В DSM-IV-R под общим названием посттравматического стрессового синдрома (PTSD), отнесенного к расстройствам, связанным с проявлениями тревоги, были представлены следующие группы симптомов (критериальные группы):
1. Наличие в анамнезе события, выходящего за рамки обычного человеческого опыта; воздействие данного события для большинства людей является травмирующим (стрессогенным) фактором.
2. Постоянное возвращение человека к переживаниям, связанным с травмировавшим его событием (событиями). В эту критериальную группу входят четыре симптома, причем для диагноза PTSD достаточно наличия одного из них:
- Навязчивые, постоянно повторяющиеся, вызывающие неприятные эмоциональные переживания воспоминания о пережитом.
- Постоянно повторяющиеся сны и ночные кошмары, связанные с травмировавшим событием (событиями) и вызывающие неприятные переживания.
- «Flashback» - эффект: внезапное, немотивированное никакими внешними обстоятельствами (как удар, вспышка молнии) воскрешение в памяти различных аспектов травмировавших событий (события).
- Интенсивные вспышки негативных эмоциональных состояний, спровоцированных какими-либо событиями, ассоциирующимися с обстоятельствами, послужившими причиной травмы или похожие в чем-либо на них.
3. Устойчивое стремление человека избегать или «блокировать» все, что хотя бы отдаленно может напоминать ему о травме. По этому критерию для вывода о том, что человек страдает PТSD, требуется наличие не менее трех из семи нижеперечисленных симптомов:
- Стремление избегать любых мыслей и чувств, ассоциирующихся с обстоятельствами, повлекшими за собой травму.
- Стремление избегать любых форм активности или ситуаций, которые пробуждают воспоминания об обстоятельствах травмы.
- Неспособность воспроизвести в памяти основные, важные элементы травмировавшей ситуации (психогенная амнезия).
- Очевидная потеря всякого интереса к тем формам активной деятельности, которые до травмы имели большое значение в жизни человека.
- Чувство отчужденности, отстраненности от всех окружающих.
- Сниженный уровень аффективных реакций, эмоциональная блокада, «оцепенение» (numbing).
- Ощущение «укороченного» будущего, «отсутствия завтрашнего дня».
4. Устойчивые симптомы, отражающие повышенный уровень возбудимости и появившиеся после травмы. Для диагностики PTSD необходимо наличие у субъекта не менее двух из шести симптомов:
- Нарушения сна.
- Повышенная раздражительность или вспышки гнева.
- Затруднения при необходимости сконцентрировать внимание, рассеянность.
- Гипертрофированная бдительность.
- Гипертрофированная стартовая реакция (на внезапный звук, запах и т.п.).
- Повышенный уровень физиологической реактивности на события, которые могут по ассоциации или непосредственно напоминать об обстоятельствах травмы.
- Критерий, определяющий, что время, в течение которого у больного наблюдалось проявление всех остальных симптомов, должно быть как минимум не меньше месяца. Только в этом случае может идти речь о наличии посттравматических стрессовых нарушений - PTSD- синдрома.
Таким образом, ПТСР – относится к группе тревожных расстройств. Симптомы ПТСР проявляются у людей, которые испытали на себе воздействие события выходящего за рамки обыденных человеческих переживаний и экстремально стрессогенного для любого человека.
Травматические события, которые могут вызвать ПТСР, можно классифицировать по нескольким категориям. Во-первых, человек может испытать воздействие природного катаклизма, например - землетрясения. Во-вторых, расстройство может быть вызвано трагическими несчастными случаями, например - авиа- и автокатастрофы. В-третьих, стрессором может стать какая-нибудь искусственная катастрофа - война, концлагерь, пытки, расстрел. Отдельного внимания заслуживают посттравматические стрессовые расстройства, вызванные изнасилованием.
1.3. Травматический синдром изнасилования
Травматический синдром изнасилования - особенный случай ПТСР, в случае которого жертва насилия страдает из-за симптомов, вызванных пережитым сексуальным насилием в отношении нее. [DSM-IV, 1994].
Симптоматика травматического синдрома изнасилования схожа с остальными случаями ПТСР. Очевидно, не у всех пациентов с диагнозом ПТСР будет, проявляется вся симптоматика, свойственная данному расстройству. Также, симптоматика немного изменяется согласно ускорению травмы. По DSM-IV эти симптомы таковы:
1.Рекуррентное, постоянное и беспокоящее переживание травмы через неприятные воспоминания, сны, навязчивые действия и чувства как будто бы событие повторялось (перепроживание травмы, например, посредством занятий проституцией, иллюзии, галлюцинации, flashbacks - внезапные, яркие и реалистичные, вспышкообразные возвращения травмирующих переживаний ситуации изнасилования);
2.Постоянное избегание стимулов, которые напоминают об изнасиловании, например, пациент избегает мысли и чувства, ассоциирующиеся с местом насилия, насильником самой ситуацией, избегает ситуации и сферы деятельности, которые пробуждают травматические воспоминания насилия;
3.Психогенная амнезия – вытеснение из памяти частично события – изнасилования;
4. Уменьшение интереса к значимым видам деятельности (который присутствовал до того как произошло изнасилование). Например, пострадавшие проявляют заметно уменьшенный интерес к учебе или работе; они могут чувствовать отчужденность (отстраненность) от прежних друзей; набор их реакций может быть ограничен ли они могут чувствовать отсутствие будущего; сужение спектра эмоций (например, не проявлять сильных эмоций);
5. Постоянные симптомы повышенного возбуждения, которое включает в себя раздражительность и вспышки гнева, проблемы с концентрацией внимания, гиперактивность, неадекватное реагирование, физиологические реакции на события или ситуации, которые отображают в символической форме или походят на ситуацию насилия;
6. Расстройство вызывает значительный дистресс или дезадаптацию в социальной, профессиональной, и других важных областях жизнедеятельности
7. Пациент должен был испытывать данную симптоматику не менее 1 месяца, после чего можно диагностировать ПТСР.
Признаки травматического синдрома изнасилования тесно связаны с процессом диссоциации. В литературе, посвященной этому вопросу, можно отметить довольно устойчивую тенденцию рассматривать диссоциацию, как основной патогенетический механизм возникновения и развития ПТСР [Braun B.G., 1988]. Сторонники этой точки зрения считают все психические последствия травматического стресса диссоциативными по своей природе и предлагают отнести ПТСР к группе диссоциативных расстройств. Диссоциация, являясь существенной составляющей отсроченной реакции на психическую травму, видимо, играет существенную роль и в развитии симптомов ПТСР, представляя собой один из основных, но не единственный патогенетический механизм ПТСР.
Диссоциация – термин, который используется для характеристики процесса (или его результата), посредством которого согласованный набор действий, мыслей, отношений или эмоций становится отдельным от остальной части личности человека и функционирует независимо [Ребер А., 2000]. Основной чертой диссоциации является нарушение интегрированных в норме «функций сознания, осознавания подлинности своего Эго или моторного поведения, в результате которого определенная часть этих функций утрачивается» [APA, 1988, p.269; APA, 1994, p.477]. Согласно Людвигу [Ludwig A.M., 1983], диссоциация является процессом, посредством которого определенные психические функции, которые обычно интегрированы с другими функциями, действуют в той или иной степени обособленно или автоматически и находятся вне сферы сознательного контроля индивида и процессов воспроизведения памяти. Характеристиками диссоциативных состояний [Ludwig A.M., 1966] являются:
- такие изменения мышления, при которых доминируют архаические формы;
- нарушение чувства времени;
- чувство потери контроля над поведением;
- изменения в эмоциональной экспрессии;
- изменение образа тела;
- нарушения восприятия;
- изменения смысла или значимости актуальных ситуаций или ситуаций, имевших место в прошлом;
- чувство «омоложения» или возрастной регрессии, инфантильные поведенческие проявления;
- высокая восприимчивость к суггестии.
Во время травматического синдрома изнасилования у пострадавшей происходит расщепление образов (или их части) жертвы, насильника и свидетеля. Расщепление образов является защитным маневром и обусловлено таким интрапсихическим состоянием, которое характеризуется амбивалентными чувствами любви и ненависти по отношению к себе, насильнику или свидетелю акта насилия.
При травматическом синдроме изнасилования могут наблюдаться следующие диссоциативные феномены:
Абсорбция – различные состояния внимания, специфицирующиеся особыми состояниями сознания – напряженностью, усилием, удивлением, чувствами активности и поглощенности деятельностью. У жертвы насилия временно прекращается любая внутренне инициируемая деятельность. Посредством абсорбции жертва снимает напряжение от случившегося и растворяет Эго, сосредоточившись или увлекшись иной деятельностью.
Рассеянность – жертва насилия погружается в такие состояния рассеянности, подразумевающие глобальное невнимание к большей части содержаний сознательного опыта.
Жертвы, находящиеся в состоянии деперсонализации говорят о некоторой двойственности этого переживания: им кажется, что они потеряли чувственность и реальность ощущений своего тела, не испытывают чувства реальности в восприятии внешнего мира; а также они говорят о потери своих эмоций, об отсутствии образов в процессе мышления, о полной пустоте своей психики. Им кажется, что они переживают исчезновение своего «я», что они обезличиваются.