С точки зрения представителей руководства ОМС медицинское страхование родилось из идей эксперимента по введению новых условий хозяйствования в здравоохранении, проводившегося в конце 80-х - начале 90-х годов. Введение системы медицинского страхования стабилизировало целевой источник финансирования здравоохранения, избавив его руководство от необходимости "выпрашивать" средства у финансовых органов из госбюджета. Страховая система разделила плательщика и предоставителя медицинской помощи. А до реформы система здравоохранения сама оказывала медицинскую помощь, сама оценивала результаты и оплачивала их. Несмотря на первые успехи, система ОМС испытывает большие трудности. Главное из них - невыполнение закона об оплате страховых взносов за неработающих граждан местными властями. А ведь в России 60 % населения относятся к категории неработающих, причем на каждые 100 руб. поступлений от работающего населения исполнительные власти отчисляют только 25 рублей за неработающего гражданина. Получается, что данному контингенту приходится либо отказывать, либо обслуживать за деньги, собранные с работающих. Между тем, неработающие - это в основном дети, подростки и старики, которые даже теоретически являются самыми активными потребителями имеющихся ресурсов медицинской помощи. Система ОМС пыталась добирать недостающие средства размещением денег на депозитах, однако эта деятельность очень трудно контролируется и соседствует с криминальными методами. Норматив отчисления на работающих, составляющий 3,6 % от Фонда оплаты труда, сильно занижен. По опыту других стран этот норматив составляет 7-8 %, и это позволило бы снять часть проблем неработающего населения.
Следующим элементом страховой системы является страховая медицинская организация. Получив деньги застрахованных под обязательства предоставить им возможность лечения на отобранной амбулаторной или больничной базе или у частного специалиста за счет страховых средств , СМО является лучшей защитницей интересов потребителей. Свобода выбора учреждения, когда страховая медицинская компания покупаег по поручению клиента или страхователя услуги, создает конкуренцию для их производителей и заставляет последних постоянно работать над повышением качества результатов своей работы. Заботясь о качестве услуг, СМО налаживает сбор необходимых статистических сведений о работе медицинских учреждений, имеющих аналогичный стимул. При медицинском страховании впервые возникла частная медицинская практика и страховые медицинские организации (СМО), которые независимы и от управляющих органов системы здравоохранения, и от администрации сети лечебных учреждений. СМО более эффективно защищают интересы застрахованных, чем это делали партийные и государственные власти в последние годы существования СССР, а бюджеты ОМС (через СМО или непосредственно ) стали более стабильно - два раза в месяц отчислять деньги в лечебные учреждения, с которыми заключены страховые договоры. Поступления от ОМС во многих случаях более надежны, чем от федерального или местного бюджетов. Контроль качества рублем позволил во многих случаях повысить эффективность работы лечебных учреждений.
Представители СМО расценивают как неоправданные попытки вмешательства администрации ОМС в управление, аккредитацию и подготовку кадров для страховых компаний. Важно обеспечить высокое качество услуг, отсутствие рекламаций и брака в работе. А уж рыночная система сама отторгнет все отжившее. Это дело системы здравоохранения, профессиональных обществ и властей всех уровней - обеспечивать развитие лечебных учреждений, которые производят услуги нужного качества.
Наиболее важным является мнение основного субъекта обязательного медицинского страхования ( ОМС ) - потребителя медицинских услуг - об эффективности новой системы, а также ее влиянии на изменение уровня здоровья членов общества.
В 1995 -1996 гг. в городах Москва и Чехов Московской области был проведен социологический опрос 151 респондента, целью которого было определение отношения населения к качеству медицинских услуг в условиях ОМС, выяснение реального уровня и социальной обоснованности перечня предоставляемых услуг учреждениями здравоохранения в новых условиях.
В ходе обследования для выявления социальной обоснованности перечня гарантированных программой ОМС видов медицинской помощи респондентам было предложено выделить виды услуг, которые, по их мнению, должны обеспечиваться страховыми полисами системы ОМС . Вывод был следующим: практически все виды амбулаторной и стационарной помощи, набравшие более 30 % голосов опрошенных, входят в гарантированный перечень медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС.
Социальная защита наиболее уязвимых членов общества - одна из главных задач национальной политики государства. В соответствии с действующим законодательством предусматривается ряд льгот в предоставлении медицинских услуг лицам до 18 лет, студентам и учащимся очных форм обучения, беременным женщинам и родильницам, инвалидам, пенсионерам, участникам Великой Отечественной войны и войны в Афганистане.
В ходе опроса респондентам был предложен вопрос: "Должны ли существовать категории населения, для которых медицинские услуги оказывались бы бесплатно?". В г. Москве "да" ответили 95 % опрошенных, в г.Чехов - 96 %.
Мнения респондентов о категориях населения, которым медицинские услуги должны предоставляться бесплатно, распределились следующим образом. Наибольшую поддержку у жителей г. Москвы и г. Чехова получили группы населения, пользующиеся льготами в рамках системы ОМС (инвалиды - 84,8 %, пенсионеры - 77,5 %, дети - 78,8 %, беременные женщины - 55,0 % ). Это подтверждает обоснованность включения данных групп в число льготников. Отметим , однако, отсутствие в их числе категории беженцев, набравшей значительное число голосов респондентов ( 31,8 % ).
Кроме того, 62,4 % москвичей и 68 % чеховчан считают, что приобретение лекарственных препаратов для всех категорий населения должно обеспечиваться страховым полисом ОМС. В настоящее время только инвалиды, пенсионеры и некоторые другие категории населения пользуются этим видом льгот.
Материалы исследования свидетельствуют о позитивном отношении опрошенных к услугам медицинских учреждений, работающих в условиях ОМС. Этот вывод представляется вполне достоверным, т.к. положительная оценка качества услуг медицинских учреждений указанного типа наблюдалась:
- у большинства респондентов, пользовавшихся этими услугами на различных временных этапах - как с начала введения в действие системы ОМС, так и за последний год до проведения опроса;
- у различных категорий опрошенных;
- у лиц с разным уровнем доходов и различными половозрастными характеристиками.
В то же время на недостатки новой системы указывает тот факт, что значительное число респондентов недовольны качеством полученной амбулаторной и стационарной помощи. Респонденты указали на такие негативные тенденции, как грубость медицинского персонала, непрофессионализм врачей, недоступность врачей, удаленность поликлиники от места проживания.
Перечень медицинских услуг, предоставляемых в рамках системы ОМС, с точки зрения пациентов является социально обоснованным. Анализ материалов опроса также показал, что в условиях обязательного медицинского страхования преобладающее большинство потребителей отдает предпочтение развитию бесплатных услуг здравоохранения. Однако, значительная часть населения заинтересована в развитии различных форм платной медицинской помощи.
Нерешенным остается вопрос обеспечения населения медикаментами. Для большинства опрошенных обременительным является приобретение лекарственных препаратов за плату, большинство опрошенных считают, что медикаменты должены предоставляться в рамках системы ОМС.
Сравнивая данные по гг. Москва и Чехов следует отметить большую осведомленность жителей столицы в вопросах медицинского страхования, в г. Москве также выше уровень оказываемой амбулаторной помощи, а в Чехове - стационарной помощи. И все же по большинству предложенных вопросов мнения и оценки опрошенных в обоих городах совпали.
В заключении следует отметить, что
- медицинское страхование имеет потенциальные и еще нереализованные преимущества в установлении цивилизованных рыночных отношений в системе здравоохранения;
- правовая база медицинского страхования должна развиваться так, чтобы права и обязанности у всех субъектов медицинского страхования, были четко прописаны;
- необхоимо совершенствовать систему финансирования здравоохранения, которая должна быть основана на рыночных механизмах её функционирования: предоставители услуг не должны дотироваться вперед под будущий объем услуг, а получают кредит на ту сумму, на которую они способны продать услуг в заданный срок;
- следует законодательно закрепить льготы тем видам деятельности, которые способствуют решению задач профилактики и оздоровления населения;
с целью недопущения диктата производителя над потребителем медицинских услуг должны реализовываться антимонопольные принципы.
В последнее десятилетие стал очевидным глубочайший кризис российского здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов. Стал насущным переход к новой системе организации здравоохранения. Более того, назрела необходимость радикальных качественных перемен в рамках самой этой системы. Это вызвано острым кризисом традиционных и отсутствием новых источников развития отрасли.