Смекни!
smekni.com

Медицинское страхование (стр. 2 из 6)

1-ый уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд ОМС (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах РФ.

ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждается Государственной Думой.

Финансовые средства фонда образуются за счет:

части страховых взносов предприятий, организаций и иных хозяйствующих субъектов (0,2% от ФОП);

взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ;

ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС;

доходов от использования временно свободных денежных средств фонда за счет размещения этих средств на банковских депозитах и в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

К функциям Федерального ФОМС относятся:

финансирование целевых программ в рамках ОМС;

утверждение типовых правил ОМС граждан;

разработка нормативных документов;

участие в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ;

участие в организации территориальных фондов ОМС;

международное сотрудничество в области МС;

осуществление финансово-кредитной деятельности для выполнения задач по финансированию ОМС;

проведение научно-исследовательской работы и подготовки специалистов для ОМС.

Управление деятельностью фонда осуществляется его правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав правления входят представители федеральных органов исполнительной власти и общественных объединений.

2-й уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ФОМС и их филиалами. Этот уровень – основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляется сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.

Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения;

средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ);

доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги;

средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;

средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов.

Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. ТФОМС выполняет следующие функции в организации ОМС:

собирают страховые взносы на ОМС;

осуществляют финансирование территориальных программ ОМС;

заключают договоры со страховыми медицинскими организациями (СМО) на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам;

осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, в том числе предоставляют страховым медицинским организациям кредиты при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, в том числе нормированный страховой запас в размере двухмесячного объема финансирования территориальных программ (сейчас резерв понижен до ½ месячного объема);

осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов;

разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории;

организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов;

участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских услуг;

осуществляют взаимодействие с федеральными и другими территориальными фондами.

Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется также правлением и исполнительной дирекцией. Председатель правления избирается правлением, а исполнительный директор назначается местной администрацией.

Для выполнения своих функций ТФОМС создавать в городах и районах филиалы. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по сбору страховых взносов и финансированию страховых медицинских организаций. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций филиалам разрешено самим осуществлять ОМС граждан, т.е. и аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты с медицинскими учреждениями.

3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации. Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющие лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.

СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное МС граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.

2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных. Финансирование осуществляется по дифференцированному среднедушевому нормативу, который отражает стоимость территориальной программы ОМС на одного жителя и половозрастную структуру застрахованного контингента.

3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.

4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании территориальных правил ОМС, которые должны соответствовать типовым правилам ОМС от 01.12.93г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Росстрахнадзором.

Таким образом, деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Ее главной задачей выступает оплата страховых случаев. В связи с этим основными функциями СМО являются:

участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;

оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;

осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по факту нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;

формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва;

инвестирование временно свободных денежных средств в банковские депозиты и государственные ценные бумаги.

Состав и норматив расходов на ведение дела по ОМС, а также нормативы страховых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым страховым компаниям на проведение ОМС, определяются ТФОМС. Сумма превышения доходов над расходами направляется на пополнение резервов по ОМС в порядке и размерах, определяемых ТФОМС.

Объем средств, ежемесячно передаваемых территориальным фондом страховой медицинской организации на оплату медицинских услуг застрахованным, определяется числом застрахованных в данной организации и среднедушевым нормативом финансирования (Нф), рассчитываемым в порядке, утвержденном Федеральным фондом ОМС и согласованным с Минздравом РФ и с Минфином РФ.

1) Среднедушевой норматив финансирования Нф определяется как частное от деления суммы средств, собранных фондом за месяц, за минусом отчислений для восполнения нормированного страхового запаса (его максимальная величина – удвоенный расход на оказание медицинской помощи за предыдущий месяц) и расходов на ведение дел на численность населения территории. При наличии у фонда дополнительных средств Нф умножается на коэффициент индексации (Кин), согласованный фондом с органами исполнительной власти, ассоциациями страховых медицинских организаций и профессиональными медицинскими ассоциациями.