страна ________________________
Страховой номер
индивидуального лицевого счета: _____________________
Дата регистрации в системе государственного пенсионного страхования "__" ______________ ____ года
Сведения о трудовом стаже и заработке застрахованного лица до 1 января 2002 года
Плательщик страховых взносов в ПФР (работодатель):
Наименование: __________________________________
Регистрационный номер в ПФР __________________________________
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении трудовой пенсии:
Код категории Код категории Код категории
Застрахованного застрахованного застрахованного
лица ____ лица ____ лица ____
Системный номер Системный номер Системный номер
документа _____ документа _____ документа _____
Отчетный Отчетный Отчетный
период ___ период ___ период ___
Сумма (руб.) Сумма (руб.) Сумма (руб.)
Январь январь январь
Февраль февраль февраль
Март март март
Апрель апрель апрель
Май май май
Июнь июнь июнь
Июль июль июль
Август август август
Сентябрь сентябрь сентябрь
Октябрь октябрь октябрь
Ноябрь ноябрь ноябрь
Декабрь декабрь декабрь
Сведения о стаже работы:
| Начало периода (дд.мм.гггг) | Конец периода (дд.мм. гггг) | Территориальные условия (код) | Особые усло- вия труда (код) | Исчисляемый стаж | Выслуга лет | Системный номер документа | ||
| осно-вание (код) | допол- тельные сведе- ния | осно-вание (код) | дополнитель-ные сведения | |||||
Сведения об оценке пенсионных прав:
Оценка пенсионных прав, приобретенных до даты регистрации в системе государственного пенсионного страхования, произведена ___
Общий трудовой стаж, отраженный в индивидуальном лицевом счете, __ лет ___ месяцев ___ дней.
Среднемесячный размер заработка, используемый для определения расчетного пенсионного капитала, _____ рублей за период с ___ по ________.
Расчетный пенсионный капитал на 1 января 2002 года _______ рублей.
Сведения об уплаченных страховых взносах с 1 января 2002 года:
Страхователь:
Наименование __________________________________
Регистрационный номер в ПФР _____ ИНН _______ КПП __________
Расчетный период ____ год Системный номер документа ________
Сумма начисленных страховых взносов (руб.):
на страховую часть трудовой пенсии ________
на накопительную часть трудовой пенсии ________
по дополнительному тарифу ________
Периоды работы за расчетный период:
Период временной нетрудоспособности: ___ месяцев ___ дней
Отпуск без сохранения заработной платы: ___ месяцев ___ дней
| N п/п | Начало периода | Конец периода | Терри-тори- альные усло- вия (код) | Особые условия труда (код) | Исчисление страхового стажа | Условия для досрочного назначения трудовой пенсии | ||
| с (дд.мм. гггг) | по (дд.мм. гггг) | осно-вание (код) | допол- нительные сведения | основание (код) | дополнительные сведения | |||
Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный период
| Год пла-тежа | Доля уплаченных страхователем взносов: | Прирост пенсионных прав: | Включено на конец года (руб.): |
| на страховую часть (%) | текущая индексация РПК (%) | в расчетный пенсионный капитал | |
| на накопительную часть (%) | чистый финансовый результат, полученный от временного размещения ПФР страховых взносов (%) | в специальную часть лицевого счета | |
| по дополнительному тарифу (%) |
Сведения о состоянии расчетного пенсионного капитала:
| Год | Состояние на начало года (руб.) | Индексация за год (%) | Прирост за счет платежей с учетом текущей индексации (руб.) | Состояние на конец года (руб.) |
Сведения о средствах пенсионных накоплений (специальная часть лицевого счета):
| Системный номер до- кумента (заявле- ния) | Наименова-ние управ-ляющей компании или НПФ | Дата передачи средств пенсионных накоплений | Сумма пе- редаваемых средств пенсионных накоплений (руб.) | Плата за перевод средств пенсион-ных накоплений (руб.) | Итого пере- дано средств пенсионных накоплений (руб.) |
Сведения о суммах средств пенсионных накоплений:
| От- чет- ный год | Средства пен- сионных накоп- лений, находящиеся в доверительном управлении уп- равляющей ком- пании (руб.), в том числе: | Доходы от ин- вестирования (%): | Средства пенсион- ных на- коплений, временно размещае- мые ПФР (руб.) | Плата за перевод средств пенсион- ных на- коплений (руб.) | Необходимые расходы по инвестированию средств (руб.): | Состояние на конец года (руб.) | |||
| нахо- дится в уп- рав- лении с на- чала года | Пере-дано из ПФР в управ- ление в тече- ние го- да | на сред- ства, нахо- дящиеся в управ- лении с начала года | на сред- ства, переданные в управление в те- чение года | находя- щихся в управ- лении с начала года с учетом доходов от инвести- рования | Передан-ные из ПФР в управле-ние в течение года | ||||
Сведения о назначении пенсии:
Реквизиты органа, установившего пенсию:
Регистрационный номер ПФР: __________________________________
Наименование (краткое): _______________________________________
___________________________________________________
Основание назначения (перерасчета) пенсии: ______________________
Дата назначения (перерасчета): _________________________________
Системный номер документа, которым территориальный орган ПФР был извещен о назначении (перерасчете) пенсии: __________
Количество страниц Выписки:
Начальник Управления _____________ И.О. Фамилия
___ ___________ 200___ М.П.
Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации Ленинского района г. Тюмени
Отдел назначения, перерасчета и выплаты пенсий
ФОРМА РАСПОРЯЖЕНИЯ О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ
от ______________ № ______
Гр. __________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Произвести перерасчет размера пенсии в сторону увеличения (в сторону уменьшения) _________________________________________
(нужное подчеркнуть) (указать причину)
_____________________________________________________________
и установить ее в размере ______________________________________
с ___________________________________________________________
по _________________________________________________________________
Начальник отдела __________ И.О. Фамилия
М.П.
Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации Ленинского района г. Тюмени
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
_____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства
(нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
_____________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
_____________________________________________________________
фактического проживания)
_____________________________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи |
| Номер документа | Дата рождения |
| Кем выдан | Место рождения |
3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: ______________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)
| Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя | Дата выдачи |
| Номер документа | Дата рождения |
| Кем выдан | Место рождения |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | |
| Номер документа | Дата выдачи |
| Кем выдан |
В том случае если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: __________________________________________________________________
4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:
4.1. по категории ______________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату) в соответствии с Федеральным законом: ______________________
(указываются статьи, дата и N соответствующего Федерального закона)
4.2. по категории _____________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату) в соответствии с Федеральным законом: ______________________
(указываются статьи, дата и N соответствующего Федерального закона)
| Дата | Подпись заявителя |
| Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста |
| К заявлению прилагаются следующие документы | |
| Перечень | |
| 1. | шт. |
| 2. | шт. |
| 3. | шт. |
5. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. ______________________________________________________
| Регистрационный номер заявления | Принял | |
| Дата приема заявления | Подпись специалиста | |
Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации Ленинского района г. Тюмени
ФОРМА РЕШЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ