Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской федерации
Владивостокский Государственный Медицинский Университет
Хирургическое лечение малых периферических опухолей легких.
клинический ординатор кафедры хирургии №3 с курсом морской медицины, Криницкий А.С.
Владивосток 2003
ВСТУПЛЕНИЕ
Малые (до 3 см) периферические образования легких обнаруживаются в 1 – 2 случаях на 1000 рентгенологических обследований гр. клетки. До 30% из них оказываются злокачественными, в то время, как только 2 – 5% составляют доброкачественные опухоли легких [Minna JD]. Ежегодно в России заболевают раком легкого свыше 63000 человек, в том числе свыше 53000 мужчин. Более 20000, или 34,2%, выявляются в IV стадии заболевания. Самые высокие стандартизованные показатели заболеваемости раком легкого у мужчин среди административных территорий России выявлены в Саратовской области (96,3 0/0000), Калмыкии (92,7 0/0000), Омской области (92,6 0/0000). На уровне 80 – 89 0/0000 эти показатели находятся в Мурманской области, Карелии, Новгородской, Ивановской, Костромской, Астраханской, Курганской, Оренбургской, Челябинской, Новосибирской, Магаданской и Сахалинской областях, Алтайском и Хабаровском краях [В. И. Чиссов, В. В. Старинский]. Стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого мужчин России практически не изменился за последние 20 лет и составил в 1999 г. 66,0 0/0000. У женщин те же тенденции, но на значительно более низком уровне (6,9 0/0000). В структуре онкологической заболеваемости мужчин России рак легкого занимает 1-е место и составляет 25%, доля рака легкого среди женского населения – 4,3%. Ежегодно в России от рака легкого погибает свыше 60 000 человек, что составляет более 20% от всех умерших от злокачественных новообразований. В структуре онкологической смертности мужчин рак легкого составляет более 31%. В 1998 г. смертность мужского населения от рака легкого составила в грубых показателях 74,6 0/0000, в стандартизованных – 62,6 0/0000; у женщин эти показатели соответственно составили 11,5 0/0000 и 6,2 0/0000. Свертывание работы по вторичной профилактике злокачественных новообразований легких в последнее время, несомненно, отразится на показателях выживаемости этой группы онкологических больных. К концу 2000 г. в России прирост числа заболевших всеми злокачественными новообразованиями составил 25,4% по сравнению с 1985 г., число же больных раком легкого возрасло при этом на 44,4%, а смертность – на 34,4%. В целом в мире ежегодная смертность от этого заболевания составляет около 1 миллиона человек.
Наиболее перспективным путем улучшения результатов лечения рака легкого остается выявление опухоли на ранней стадии, поскольку на стойкое 5-летнее излечение у 60–80% больных можно рассчитывать только после радикальной операции при размерах новообразования до 3 см и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, т. е. при I стадии заболевания. К сожалению, несмотря на применение современных инструментальных, морфологических и лабораторных методов, I стадия рака выявляется только у 5–8% заболевших.
Малые периферические опухоли легких (МПОЛ) обычно обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании больного по другому поводу, часто при флюорографическом скрининге населения - ввиду малых размеров и периферического расположения МПОЛ обычно развиваются бессимптомно, клинические проявления – кашель, кровохарканье, одышка, боли в груди, появляются в случае прорастания опухолью соседних структур, окклюзии воздухоносных путей. Именно поэтому огромное практическое значение вкладывается в понятие «раннее выявление», что подразумевает активную диагностику у не предъявляющих жалоб людей.
Целью данной работы является поиск диагностического и, в особенности, лечебного алгоритма, направленного на наиболее рациональное ведение пациентов малыми периферическими опухолями легких.
ДИАГНОСТИКА
Флюорография, являясь наиболее массовым скрининговым методом, тем не менее ограниченно пригодна для выявления МПОЛ, особенно – злокачественной природы, в первую очередь это обуславливается тем, что это обследования охватывают, в основном, население трудоспособного возраста с постоянным местом работы, что составляет не более 50 % населения, 2/3 которого значительно младше 50 лет , в то же время почти 90% больных раком легкого составляют больные в возрасте старше 50 лет. К отрицательным моментам флюорографического исследования относится значительная лучевая нагрузка (до 2300 мкЭв [Pellet S.; Giezi F], малое разрешение, плохое отражение полутонов, как следствие малых размеров, что негативно влияет на качество диагностики.
Цифровая флюорография, принцип действия которой состоит в том, что слабое рентгеновское излучение трансформируется в цифровой сигнал, передающийся на дисплей, в значительной мере лишена недостатков пленочной. Лучевая нагрузка на пациента уменьшилась более чем в 40100 раз, изображение органов грудной клетки появляется немедленно на экране компьютера. Возможно также и многоосевое исследование – получение изображения в боковой и косой проекциях [Иваницкий А.В., Юкелис Л.И., Евфимьевский Л.В. Юкелис Л.И. и др]. Изображение на экране может быть обработано с использованием компьютерных технологий (увеличение размеров подозрительного участка, изменение контрастности, измерение размеров тени и др.). Изображение хранится на цифровых носителях сколь угодно долго, его можно передать на расстояние по телекоммуникационным каналам связи или зафиксировать на бумаге с помощью принтера. Все эти преимущества позволяют использовать этот метод для замены профилактических обследований органов грудной клетки с помощью пленочной флюорографии. Помимо функций профилактического исследования органов грудной клетки, заменяющих флюорографию, цифровая рентгеновская установка может выполнять и чисто диагностические функции, заменяя обычную флюорографию и даже рентгенографию. При использовании цифровых установок для определения динамических сдвигов применяется сравнение изображений на экране компьютера. Существуют программы, позволяющие определить динамические изменения и количественно, используя сделанный ранее на цифровом флюорографе снимок, имеющийся в виртуальном архиве. Качество изображения на экране компьютера характеризуется высоким разрешением, что позволяет не только полностью заменить рентгенограмму на пленке, но и дает возможность выявлять патологию, плохо визуализируемую при обычных режимах рентгенографии органов грудной клетки (например, некоторые сосудистые аномалии и пищеводные грыжи). В то же время отпечатки на бумаге, полученные с помощью принтеров (в том числе и лазерных), теряют до 30% деталей изображения, поэтому в практической работе рентгенологических отделений диспансеров для сравнения должны использоваться изображения на компьютере, а не твердые копии на бумаге, которые могут быть лишь документом для направления в другие учреждения при впервые выявленной патологии органов грудной клетки. Такая ситуация требует оснащения диспансеров компьютерами для каждого врача - рентгенолога, заведующего отделением, заместителя главного врача по лечебной работе [Горбунов Н.А., Шурыгин В.П.].
Следует учитывать, что томограммы и другие рентгеновские снимки на пленке также могут быть трансформированы в цифровое изображение специальными сканерами. Учитывая, что компьютерные томограммы являются цифровыми, оптимальные срезы их также могут сохраняться в памяти компьютера. Таким образом, все рентгенологические данные о пациенте могут быть сконцентрированы, сохранены и использоваться по мере необходимости, полностью заменяя архив пленок.
Обзорная рентгенография является, наряду с флюорографией, основным методом диагностики опухолей легких. Исследование снимков позволяет судить о количестве патологических образований, долевой и сегментарной топографии, взаимоотношениях с корнем легкого, плеврой, о форме, размере, морфологии, присутствии кальцификатов и спикул, что позволяет уже на этом этапе делать предположения о доброкачественности или злокачественности поражения (так, для доброкачественных опухолей характерно накопление кальция в виде более упорядоченных структур – по периферии, в центре, концентрично, в то время, как для злокачественных образований более характерна эксцентрическая кальцификация []) тем не менее ограниченно пригодна для выявления малых образований, особенно, если диаметр таковых не превышает 1,6см. [] также затруднена диагностика образований, расположенных в области верхушки легкого, тени средостения и сердца, что составляет около 25% объема легких. Осложняет диагностику и тот факт, что представленное плоское изображение является суммарным отображением, что не позволяет уверенно судить о истинных размерах, форме и структуре опухоли. Вышеуказанные недостатки присущи также и флюорографическому исследованию.
Ультразвуковое исследование органов грудной клетки до настоящего времени считается малоинформативным вследствие отражения звука легочной тканью и используется незаслуженно редко. Однако в настоящее время появились работы, которые позволяют считать, что эхография является методом, способным давать полезную информацию о состоянии плевры, плевральной полости и субплевральных отделов собственно паренхимы легких. Использование ультразвукового метода позволяет уменьшить число проводимых рентгенологических исследований и тем самым снизить лучевую нагрузку на пациентов. Эхография позволяет выявить утолщение и деформацию листков париетальной и висцеральной плевры, наиболее четко видимые на фоне свободной жидкости. При ультразвуковом сканировании можно также установить наличие плевральных спаек (шварт), которые визуализируются как эхоплотные (гиперэхогенные) структуры различной, но чаще, линейной формы. Визуализация собственно паренхимы легких затруднена из-за ее воздушности и отражения от нее ультразвука, однако в ряде случаев (когда из-за отека ткани и усиления ее кровенаполнения прохождение через нее ультразвука улучшается, инфильтрированная легочная ткань становится эхогенной) возможно эхографически оценить состояние периферических отделов легочной ткани.