Нами проведен цикл исследований, посвященных выявлению роли спинальных структур в реализации эффектов КТ и ее сочетания с другими физическими факторами на состояние мышц больных с вторично измененными тазобедренны ми суставами, в т.ч. посттравматического генеза. Выявлена четкая зависимость между уровнем спинального ответа и анальгетическим влиянием КТ и сочетанного воздействия по данным визуальной аналоговой шкалы боли. Установлено, что криоэлектротерапия является более эффективным средством восстановления нервно-мышечных структур, чем КТ.
Влияние КТ на воспаление и иммунологические реакции. Уменьшение клинических признаков воспаления после КТ наблюдали все исследователи, занимавшиеся этим вопросом. Указывают на быстрое подавление активности воспалительного процесса, отмечают, что при остром воспалительном процессе КТ дает оптимальный эффект. В литературе обсуждаются механизмы уменьшения воспалительной реакции, стимуляции процессов регенерации и увеличения общей резистентности организма при охлаждении.
Изучено влияние однократного холодового воздействия на отдельные звенья иммунитета. Обнаружено кратковременное увеличение общего числа клеток крови после процедуры общей КТ в криокамере (температура - около - 110°С), которое нормализовалось через 3 ч. Количество лимфоцитов в периферической крови снижалось (этот процесс продолжался более 3 ч после процедуры), а супрессоров в этот же период времени возрастало. Обнаружено снижение способности базофилов к освобождению медиаторов воспаления у больных с холодовой крапивницей после курса холодовой десенсибилизации. В то же время некоторые авторы отрицают иммуномодулирующее влияние КТ. Нами выявлены позитивные сдвиги в показателях иммунного ответа под влиянием КТ и криоэлект ротерапии. Они, однако, оказались достоверно значимыми только у больных с посттравматическим реактивным синовитом и при остеоартрозе коленного сустава. Противоречивые данные, полученные разными исследователями, нацеливают на более глубокое изучение данного вопроса.
Противовоспалительный эффект тесно связан с анальгетическим действием КТ. Анальгетические эффекты общей КТ в криокамере с температурой от - 20 до - 120 °С и общих холодовых ванн с температурой 15° С отмечают почти все авторы, занимающиеся данным вопросом. Аппликации криопакетов "Cryogel", охлажденных до - 10°С продолжительностью 20 мин уменьшали болевые ощущения в среднем на 66,7%. Нами также установлен отчетливый анальгетический эффект КТ и ее сочетания с другими физическими факторами на больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и посттравматическими процессами в суставах нижних конечностей, более выраженный при сочетанных и комбинированных воздействиях. При этом 98 - 100% больных считали лечение эффективным.
Противоболевое воздействие КТ объясняют "блокированием" болевых рецепторов кожи и аксон-рефлексов (при общей КТ на значительной поверхности тела), нормализацией антидромной возбудимости нейронов спинного мозга, участием эндогенных опиоидов в реализации эффектов КТ, а также уменьшением воспалительной реакции, регуляцией сосудистого тонуса и разрывом порочного круга "боль - мышечный спазм - боль". Показано, что более выраженный анальгетический эффект дает кратковременное интенсивное (до - 180 °С) охлаждение. Менее выраженный, хотя и быстрый эффект, дают процедуры, в которых используются умеренно низкие температуры. Многие исследователи полагают, что для сохранения анальгетического эффекта КТ целесообразно повторять процедуры с интервалом 4-5 ч.
Дозировка КТ. При наличии показаний к КТ ее эффективность ставят в зависимость от параметров воздействия: вид, интенсивность, длительность, динамика воздействия, площадь охлаждаемой поверхности тела, термодинамические характеристики носителя холода и временной интервал между воздействиями, а также параметров ответной реакции организма спортсмена [12]. Время аппликации зависит от характера патологии, по поводу которой назначена КТ, цели лечебного воздействия и индивидуальных особеннос тей пациента и чаще всего колеблется от 5 до 20 мин. Чем меньше время аппликации, тем выше тонизирующая способность КТ, поэтому время аппликации от 5 до 7 мин обычно используется для повышения тонуса мышц, окружающих пораженные суставы. Более продолжительная аппликация наоборот, оказывает спазмолитическое действие. При определении времени экспозиции льда необходимо учитывать то обстоятельство, что с увеличением давления охлаждающего агента на кожу пациента продолжительность процедуры должна уменьшаться [5].
Перед КТ обычно исследуют реакцию организма на холод. При этом чаще применяют тесты типа "ледяная проба", "холод-давление" и др. Например, проводят тестирование наложением кусочка льда 2 или 3 см3 на предплечье. При этом выраженную реакцию считают противопоказанием для КТ. Более надежным способом является температурная проба с помощью специальных компьютерных систем.
Защита от обморожения, меры предосторожности . Ко всем разрешенным к применению средствам и устройствам прилагается описание мер предосторожности по работе с ними. Тем не менее в литературе появляются публикации с описанием у спортсменов случаев повреждений, связанных с КТ. При аппликациях криопакетов обычно их не накладывают непосредственно на кожу, а укладывают на прокладку из бумажной или льняной салфетки. В ходе местной КТ необходимо учитывать и давление на кожный покров, так как при механической компрессии изменяются условия кожного кровообращения и нарушаются термодинамические процессы. При использовании криопакетов предлагают избегать соприкосновения пакетов с острыми предметами. В случае порезов или проколов оболочки раствор большинства криопакетов не вытекает из корпуса, т.к. самокристаллизуется. Если все же состав попал на тело, обычно рекомендуют промыть это место водой.
При общей газовой КТ используют защитные приспособления для рук, стоп и лица пациентов (перчатки, ботинки, хирургическая маска и т. п.). Больные одеты в короткие трусики.
Активное изучение терапевтических возможностей умеренно и экстремально низких температур, наблюдаемое в последние годы, привело к существенному расширению арсенала аппаратуры и средств для КТ. Созданная к настоящему времени медицинская техника для КТ условно быть разделена на аппаратуру с использованием и умеренно низких и экстремально низких температур. В отдельную группу может быть выделено оборудование для сочетанного и комбиниро ванного использования КТ с другими физическими факторами.
К методам КТ с использованием умеренно низких температур относят ледяные аппликации, массаж кубиками льда, ледяные обертывания, местные холодные ванны, аппликации криопакетов, наложение обезболивающих холодных повязок и бандажей, холодные грязевые аппликации, криотерапию и криоаппликации с помощью термоэлектрических устройств, хлорэтиловые и спиртовые блокады, кримотерапию (использование "углекислого снега"). При использовании указанных методов применяют температуры в диапазоне от -20°С до температур, позволяющих лечебному агенту отводить тепло из тканей.
Наиболее распространенным и дешевым средством для проведения КТ считают лед, получаемый путем замораживания воды в холодильной камере, температура которой может быть от -4 до -20°С. Лед используют достаточно разнообразно. Чаще всего применяют резиновый пузырь со льдом или смоченные водой и замороженные в холодильной камере гидрофильные прокладки. Применяют и аппликации дробленого льда. Приготовленный лед (до 1,6 кг), помещенный в полиэтиленовые пакеты, укладывают на пораженную область на 30-60 мин. Используют ледяные обертывания и так называемый метод "мокрых полотенец". Для щадящей формы криоаппликаций используют наложение кусочков льда на полотенце над пораженной областью тела на 3-5 мин. Для местных холодных ванн и аппликаций используют холодную воду, добавляя в нее кусочки льда; продолжительность ванн при температуре воды от 4 до 13 °С от 0,5 до 4 мин; с лечебной целью также используют струю воды низкой температуры, а иногда - охлажденные водные растворы хлорида натрия и других солей. Такие растворы иногда помещают в специальные пакеты или оригинальные корпуса, которые также применяются в виде аппликаций или для проведения криомассажа. Широкое распространение получил такой вид КТ, как массаж с помощью льда. Однако, если раньше наиболее часто использовали лед, которым растирали пораженную область, теперь чаще других приемов массажа применяют поглаживание. Лед заворачивают в салфетку, при этом рабочая поверхность кусочка льда не обертывается. Также применяют массаж льдом точек акупунктуры. Для повышения эффективности криомасса жа используют также специальные криомассажные устройства. Было установлено, что массаж льдом является более активной КТ процедурой, чем аппликации холодных бандажей [20].
Однако, имеются и противоположные мнения. Например, продукт компании Cold S.T.E.P (Reusable Cold Therapy System, USA) - холодные бандажи, многоцелевые мешки со сменным льдом, пригодные для повторного использования, по убеждению авторов, гарантируют, "превосходное лечение холодом также как и поддерживают и обтягивают сустав". Бандаж позволяет менять лед, не снимая устройство с тела, и, таким образом, обеспечивает непрерывное лечение холодом, необходимое, например, при травмах суставов. Для КТ используют охлаждающие пластыри (обычно с легко испаряющимся составом на основе эфирных масел мяты), а также специальные охлаждающие повязки, наполненные специальным составом либо ледяной водой. Фирмы-производители конкурируют в удобстве крепления этих повязок.
Широкое применение в спортивной практике нашли криопакеты. Основное свойство устройств такого типа заключается в способности хорошо аккумулировать холод. Подбирая материал для размещения в криопакеты, ориентируются на такие его термодинамические характеристики, которые позволяют достаточно точно дозировать интенсивность воздействия, например специальную смесь пористого пеноматериа ла, гликоля и воды. Показано, что удельная теплоемкость используемых в клинической практике криопакетов колеблется от 2 до 10 кДж/К/кг, причем ее значения увеличиваются при увеличении массы пакета до 1 кг, а в дальнейшем практически не изменяются. Чаще применяют криопакеты толщиной от 5 до 30 мм с рабочей температурой от -10° до -20°С. Примером может служить терапевтическое устройство, содержащее термоактивный материал, обладающее способностью длительно удерживать температуру рабочей поверхности в диапазоне температур -15 + 15ОС. Необходимо отметить, что большинство подобных устройств предназначены и для тепловых процедур. При аппликациях криопакетов их укладывают на прокладку из бумажной или льняной салфетки, при этом учитывают давление на кожный покров во избежание нарушений кожного кровообращения и изменений термодинамических процессов. По-видимому, это послужило причиной разработки отдельного класса криопакетов - с особо эластичной рабочей поверхностью. Такие устройства нередко содержат солевой раствор и мелкогранулированный силикогель. Эластичность пакетов обеспечивается их составом. Например, пакет "SOFT ICE", запатентованный в США, содержит 70-85% воды, 4-10% соли, 8-15 % глицерина, 2-6% полиакриламида - 59. Примером широко используемых криопакетов могут быть "Kryoberg", "Pino", "Cryogel" или отечественные, например производства фирмы Дельта-терм. В настоящее время в государственный реестр медицинской техники внесены пакеты фирмы 3М охлаждающие /согревающие.