Все документы, регламентирующие организацию предоставления санаторно-курортной помощи подведомственными здравницами Агентства, несмотря на то, что отдельные приняты после 2000 года, несут все основные характеристики управления советского периода, то есть, возможны к исполнению при 100%-ном бюджетном финансировании, наличии долгосрочного (пятилетнего) планирования и строгой вертикали исполнительной власти. Например, при 100%-ном финансировании из бюджета, изменение количества заездов исключительно влияло на количество оздоровленных (пролеченных) пациентов. В нынешний период 5 дополнительных заездов в 300-коечномсанатории - это добавление 1500 путевок к «резерву» главного врача, которые могут быть реализованы на хозрасчётной основе.
Ни в одном из приказов не раскрыта структура «резерва», хотя в неё попадают и договора по обеспечению санаторно-курортным лечением льготной категории граждан по 400 руб. в сутки, то есть деньги Фонда социального страхования Российской Федерации, которые, кстати, тоже относятся к бюджету первого уровня и работа с данной категорией граждан является плановоубыточной для санатория любой коечной мощности, и приобретение путевок в люксы по 1000 долларов США за один день. Сложными и противоречивыми оказались проблемы по обеспечению санаторно-курортным лечением льготной категории граждан при реализации Федерального закона №122-ФЗ от 22 августа 2004 г. Нерешённым остаётся вопрос по оплате проезда льготной категории граждан, получивших путёвки на санаторно-курортное лечение в учреждения Федерального подчинения через территориальные органы исполнительной власти, ведающие вопросами здравоохранения.
Поскольку приказы имеют долгосрочный (пятилетний) характер, то не предусматривают перераспределение путёвок между территориями, даже если они не востребованы в истекшем году, уж не говоря об перераспределении в течение года, так как приказами предусматривается исключительно годовая отчётность. Территории отчитываются перед санаториями и территориальными зональными управлениями в конце года и Агентство может получить информацию по «недоиспользованию» или «дефициту» путевок на территориях исключительно в начале следующего года, когда проект приказа должен быть подготовлен уже сегодня. Необходимо рассмотреть возможность централизованного выпуска санаторно-курортных путёвок, изменить предоставление этих путёвок в территориях, а именно льготной категории граждан, которым предоставляется санаторно-курортное лечение на базах здравниц Агентства, выдавать через МСЭ, а иным нуждающимся в санаторно-курортном лечении через Федеральные государственные учреждения, предоставляющие специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь.
Санатории, являясь специализированными и круглогодичными, должны получать пациентов после выписки из стационара и по назначению врача, а не на «отдых», как фактически используют эти путёвки в субъекте. Путёвки на «отдых» должны реализовываться на договорной основе для покрытия «недофинансирования» так, как и происходит по факту в настоящее время. Кроме того, только в Федеральных учреждениях можно будет получать путевку на долечивание в санаторий, что поднимет их рейтинг в предоставлении бесплатной медицинской помощи, а Агентству получить соответствующую отчётность и подойти в последующем к решению вопроса управления «ресурсом» мест при применении в дальнейшем современных Интернет-технологий.
Несмотря на то, что Российская курортология берёт своё начало с Указа Петра I «О приискании в России минеральных вод» от 24 июня 1717 года, до настоящего времени не закреплена никакими законодательными и нормативными актами «обязательность» применения санаторно-курортными учреждениями природных лечебных факторов. Необходимо сделать обязательным применение природных лечебных факторов в санаторно-курортных учреждениях. Если не будет решён вопрос официального нормативного закрепления обязательности применения при родных лечебных факторов санаторно-курортными учреждениями, произойдёт выхолащивание принципов классической российской курортологии, сформированной на базе использования многообразных отечественных природных лечебных ресурсов, многие из которых уникальны, тем более, что созданная в стране система санаторно-курортного лечения и оздоровления не имела и до настоящего времени не имеет аналогов в мировой практике. Вопрос закрепления использования при родных лечебных факторов мог бы быть решен через лицензионные требования к санаторно-курортным учреждениям и требованиям к системам добровольной сертификации услуг по санаторно-курортному лечению. Вышеуказанные документы могут быть приняты Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Кроме того, закрепление применения природных лечебных факторов должно быть реализовано через систему ценообразования стоимости санаторно-курортной услуги.При государственном заказе вопрос стоимости услуги определяется, по сути, способом формирования «тарифа» на комплексную услугу, но платные санаторно-курортные услуги должны быть регламентированы системой ценообразования, которая закрепляет применение природных лечебных факторов, и, соответственно, работы недропользования не должны увеличивать налогооблагаемую базу санаторно-курортного учреждения. В настоящее время выгоднее приобретать чужую минеральную воду, лечебную грязь, а не разрабатывать и использовать свою.
Таким образом, не дожидаясь внесения поправок в законодательство и принятия Концепции Государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации, предлагаем закрепить применение природных лечебных факторов: лицензионными требованиями, стандартами систем добровольной сертификации, индикаторами качества предоставления санаторно-курортного лечения, системой ценообразования.
Одним из наиболее сложных вопросов является вопрос эффективности землепользованиядля санаторно-курортных учреждений. В настоящее время вопросы курортного дела в России вошли в перечень поручений Президента РФ. По итогам заседания Президиума государственного совета России от 23.07.2004 г. сформулировано основное направление в работе курортов как вопрос «Разработки и реализации комплекса мероприятий, направленных на сохранение потенциала санаторно-курортной сферы и формирование системы современных санаторно-курортных комплексов, повышение эффективности землепользования и управления собственностью, развитие инфраструктуры курортов, формирование индустрии курортного дела». При формировании комплекса мероприятий по вышеуказанному направлению особое место должно быть уделено вопросам эффективности землепользования, поскольку именно санаторно-курортные учреждения расположены на особо охраняемых природных территориях и имеют значительные парковые (рекреационные) зоны. Традиционные подходы к оценке эффективности землепользования применяют критерии, основанные на сопоставлении прибыли и затрат с учётом фактора времени (необходимости дисконтирования денежного потока и дохода).
В Федеральных государственных учреждениях, к которым относятся подведомственные санаторно-курортные учреждения Агентства, используется до настоящего времени сметное финансирование, которое исключает возможность получения прибыли, а следовательно, и применение общепринятых методов оценки эффективности землепользования.
На основании вышеизложенного считаем целесообразным разработать новые критерии к оценке эффективности землепользования, позволяющие управлять федеральной собственностью в современных условиях.
Эти критерии будут основываться на сопоставлении стоимости единого объекта недвижимости, финансовых потоков, сформированных в результате реформы здравоохранения и перехода на новое земельное законодательство. Для этого необходимо: провести техническую инвентаризацию каждого объекта; сформировать единый объект недвижимости по каждому объекту, для чего необходимо провести межевание границ земельного участка, составление кадастрового плана с нанесением на нём всех имеющихся зданий и сооружений; оценить стоимость объектов с учётом стоимости земельных участков, а также зданий и сооружений (с определением степени их износа); оценить эффективность использования участков с учётом плотности застройки и наличия округа санитарной и горно-санитарной охраны с регламентированным режимом хозяйствования.
Необходимо отметить, что негосударственные санаторно-курортные организации попадают под непосильное налоговое обременение, поскольку должны будут переходить на договора аренды. Поэтому важно своевременно поставить вопросы о налоговых льготах для санаторно-курортных организаций различных форм собственности. Для разработки новых критериев, позволяющих оценить эффективность землепользования санаторно-курортными учреждениями различных форм собственности с учётом противоречивости действующего земельного и налогового законодательства необходимо провести юридическую экспертизу всех законодательных актов, включая региональные по однородным группам объектов с целью выработки единых методологических подходов.
Среди вопросов финансирования предлагаем рассмотреть вопрос предоставления санаторно-курортных услуг на страховых принципах.
В настоящее время документооборот, сопровождающий взаиморасчеты и закрепленный законодательно в санаторно-курортной отрасли, ориентирован на путевку – документ удостоверяющий право граждан на получение комплекса санаторно-курортных услуг. В Общероссийском классификаторе услуг населению (ОК 002-93) санаторно-курортное лечение отнесено к разновидности медицинских услуг и является по сути разновидностью комплексной медицинской услуги, предоставляемой по путевке, утвержденной Приказом Минфина России от 10 декабря 1999 № 90н как бланк строгой отчетности. Но страховые медицинские организации не имеют законодательного права приобретения санаторно-курортной услуги по путевке. Страховщик в страховой продукт может включать исключительно услуги восстановительного или реабилитационного лечения с оформлением соответствующего счета. Несмотря на то, что большая часть санаторно-курортных учреждений работают по программам добровольного медицинского страхования, необходимо сформулировать легитивные механизмы предоставления санаторно-курортных услуг на страховом рынке.