Больные с III стадией стеноза поступают в стационар с жалобами на одышку, боли в области сердца, периодическое кровохарканье и дискомфорт в правом подреберье. Занятия проводят в и. п. лежа на кровати по методике I6 с элементами IIа периодов [17].
Больные с IV стадией стеноза поступают в стационар с явлениями субкомпенсации или декомпенсации, поэтому ЛГ с ними начинают за 1,5-2 нед. до операции, после медикаментозной терапии. Физические упражнения выполняют по методике 1а предоперационного периода в и.п. лежа (с приподнятым головным концом кровати) [14].
Для больных с митральной недостаточностью в стадии компенсации занятия ЛГ состоят из упражнений для всех групп мышц с полной амплитудой движений в и.п. сидя.
Больным с митральной недостаточностью в стадии субкомпенсации при поступлении в стационар до назначения ЛГ проводят длительную медикаментозную терапию. При уменьшении явлений недостаточности кровообращения назначают ЛГ по методике 1а предоперационного периода.
Противопоказания для назначения ЛГ в предоперационном периоде: общее тяжелое состояние больного, недостаточность кровообращения III стадии, активный ревматический процесс, отрицательные показатели функциональных проб [13].
Послеоперационный период. Противопоказания для назначения ЛГ в раннем послеоперационном периоде: общее тяжелое состояние больного, возможность возникновения или наличие кровотечения, опасность возникновения эмболии, печеночная, почечная недостаточность.
ЛГ в этом периоде направлена на профилактику осложнений раннего послеоперационного периода (пневмоний, ателектазов, плевральных плевроперикардиальных спаек, флебитов, пареза или атонии кишечника, тугоподвижности плечевого сустава и т.п.), улучшение функции сердечно-сосудистой системы, восстановление правильной осанки [15].
В зависимости от методики хирургического вмешательства и состояния больного после операции ЛГ предусматривает: ранний период (1-2 дня после операции) - Iа, с применением очень малых нагрузок; периоды малых физических нагрузок (3-4-й день после операции) Iб и IIа (5-10-й день после операции); период средних физически нагрузок (11-18-й день после операции) - IIб и тренировочный период (с 18- 20-го дня до выписки из стационара) – III [15].
Методики ЛГ аналогичны методикам, описанным выше. Перевод из одного периода в другой проводится при удовлетворительной реакции больного на занятия предыдущего периода и положительной реакции на функциональную пробу [14].
Лечебная физкультура применяется при всех приобретенных пороках сердца в целях приспособления сердечной мышцы к новым условиям кровообращения и дозированной тренировке. Этапы физической реабилитации, режимы двигательной активности больных, средства и формы ЛФК определяются характером порока и состоянием кровообращения. Физическая реабилитация в стационаре делится на три периода [17].
Первый период (постельный режим) назначается при нарушении кровообращения степени 2Б. Задачи ЛФК: обеспечить более экономную функцию сердечной мышцы, улучшая периферическое кровообращение и утилизацию тканями кислорода; способствовать снижению повышенного давления в малом круге кровообращения; активизировать функцию экстракардиальных механизмов кровообращения; способствовать развитию компенсации кровообращения; воспитать правильное дыхание грудного типа с удлиненным выдохом [21].
ЛФК применяется в форме занятий лечебной гимнастикой, утренней гигиенической гимнастики и индивидуальных заданий. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в положении лежа с высоко поднятым изголовьем. Применяются упражнения для малых и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей с небольшим мышечным усилием в среднем темпе, с ограниченной амплитудой, дозировкой выполнения 8-10 раз. Включаются дыхательные упражнения грудного типа с удлиненным выдохом. Для лучшего течения окислительно-восстановительных процессов включаются паузы отдыха при полном расслаблении мышц. Продолжительность занятия 10-15 мин, плотность – 40-45% времени занятия [22].
Второй период физической реабилитации, (полупостельный режим) назначается при нарушении кровообращения степени 2 А. Задачи ЛФК - тренировка сердечно-сосудистой системы измененным условиям кровообращения: способствовать лучшей вентиляции легких, уменьшить периферическое сопротивление кровообращению и улучшить утилизацию тканями кислорода; укрепить миокард, повысить его сократительную способность [29].
ЛФК проводится в форме занятий лечебной гимнастикой, утренней гигиенической гимнастики и индивидуальных занятий. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в положении лежа с высоко поднятым изголовьем, сидя, стоя (ограниченно). Применяются простые по координации упражнения для верхних и нижних конечностей, с умеренным мышечным усилием, в медленном и среднем темпе, с полной амплитудой движений, с дозировкой выполнения 8-10 раз. Элементарные упражнения для мышц туловища, без выраженного мышечного усилия, в медленном темпе с ограниченной амплитудой движения и с дозировкой 2-6 раз. Дозированная ходьба (1-5 мин) включается в середину основного раздела. Применяются дыхательные упражнения грудного и смешанного типа с удлиненным выдохом, с паузами отдыха при полном расслаблении мышц. Продолжительность занятий – 15-20 мин, плотность – 50-60% времени [29].
Третий период физической реабилитации (свободный режим) назначается при стойкой компенсации кровообращения. Задачи ЛФК: тренировка сердечно-сосудистой системы и всего организма в целях реабилитации физической работоспособности; укрепление миокарда; активизация периферического кровообращения; воспитание правильного дыхания в ходьбе, в подъеме и спуске с лестницы [21].
Тренировка на велоэргометре. Целью физических тренировок является повышение физической работоспособности в результате увеличения коронарного резерва. Тренировки влияют на обменные процессы в миокарде, снижая его потребность в кислороде, усиливают функцию антисвертывающей системы крови, повышают фибринолитическую активность и в какой-то мере служат профилактикой тромбоза. Тренировочный цикл на велоэргометре можно разделить на несколько этапов [17]:
1-й этап (5-6 тренировок) - после 5-минутной разминки больные выполняют нагрузку, равную 25 Вт, в течение 5 мин, затем нагрузку увеличивают на 25 Вт. Нагрузка увеличивается до достижения тренировочного пульса. Снижают нагрузку также постепенно. Эффективное рабочее время составляет 20-30 мин.
2-й этап (8-10 тренировок) - постепенное увеличение времени тренирующей нагрузки. После 5-минутной разминки 5-минутная тренирующая нагрузка, затем 1 мин отдыха, 5-минутная тренирующая нагрузка, 1 мин отдыха. Время тренирующей нагрузки 20 мин.
3-й этап (5-6 тренировок) - постепенное увеличение времени тренирующей нагрузки до 10 мин с интервалом для отдыха 1 мин. Время тренирующей нагрузки 20-30 мин.
4-й этап (6-8 тренировок) - увеличение времени тренирующей нагрузки до 20 мин без интервала для отдыха с постепенным снижением нагрузки.
Дозированная ходьба. Ходьба является первоочередным режимом аэробической активности пациента. Ко времени выписки из хирургического отделения больной проходит по коридору 200-400 м в течение 10 мин со скоростью 70-80 шагов в минуту, или 2-3 км/ч. После велоэргометрической пробы, когда определена физическая Работоспособность, выявлена тренирующая нагрузка, увеличивают Расстояние и скорость ходьбы. Ко времени выписки из стационара больной обычно ходит 25-30 мин со скоростью 90-100 шагов в Минуту (3-6 км). Темп ходьбы определяют по формуле [21]: 0,029X+0,124Y+ 72,212, где X - пороговая или субмаксимальная нагрузка (Вт/мин), Y- ЧСС в минуту.
Методика дозированной ходьбы
1. Перед ходьбой отдохнуть 5-7 мин, подсчитать пульс.
2. При ходьбе обращать внимание на осанку.
3. Темп ходьбы может быть медленным - 60-70 шагов в минуту (скорость 3-3,5 км/ч - 1 км за 20 мин), средним – 70-80 шагов в минуту (скорость 3,5-4 км/ч - 1 км за 15 мин), быстрым - 80-90 шагов в минуту (скорость 4,5-5 км/ч - 1 км за 12 мин), очень быстрым – 100-110 шагов в
минуту (скорость 5-6 км/ч - 1 км за 10 мин) [33].
Необходимо помнить, что:
- ходьба не заменяет лекарственного и другого лечения, а дополняет его;
- при ухудшении состояния (возникновение болей в области сердца, перебоев, выраженного сердцебиения) ходьбу следует прекратить и обратиться к врачу;
- максимальная частота пульса не должна превышать заданного тренирующего пульса;
- для поддержания хорошего физического состояния и при высокой физической работоспособности (выше 100 Вт) можно заниматься дозированной ходьбой по программе К. Купера (32-недельный облегченный курс) [21].
Дозированные подъемы на ступеньки лестницы. Почти все пациенты в повседневной жизни вынуждены ходить по лестнице.
При подъеме по лестнице необходимо:
- первые 2 нед подниматься не более чем на 1-2 этажа;
- с 3-й недели темп 20-30 восхождений в минуту в 2-3 приема, продолжительностью до 5 мин. После каждой минуты подъема рекомендуется отдых в течение 1-2 мин;
- вдох делать в состоянии покоя, на выдохе преодолевать 3-4 ступеньки, затем делать паузу для отдыха.
Спуск с лестницы учитывается за 30% подъема (3 этажа со спуском = 4 этажа). Высота этажа составляет приблизительно 3,5 м. Ориентировочная оценка подъема на этажи по ЧСС. Подняться на 4-5-й этаж нормальным темпом (60 ступеней за 1 мин), без одышки: пульс ниже 100 - отлично, 120 - хорошо, 140 - посредственно, выше 140 – плохо [21].
Темп и продолжительность ходьбы и подъема на ступеньки лестницы зависят от группы физической активности.
ЛФК проводится в форме занятий лечебной гимнастикой, утренней гигиенической гимнастики, дозированных прогулок. Занятия проводятся из всех исходных положений. Применяются простые по координации упражнения для всех мышечных групп с умеренным мышечным усилием, с полной амплитудой движений и с дозировкой 12-16 раз (в зависимости от участия мышечных групп). Дыхательные упражнения статического и динамического характера умеренной глубины с удлиненным выдохом; включаются паузы отдыха при расслаблении мышц. Тренировка в ходьбе по лестнице (подъемы и спуски) вводится в середине основного раздела. Продолжительность занятий 20-35 мин, плотность – 50-70% времени [27].