Затримання та порушення процесу репаративної регенерації внаслідок дії несприятливих загальних-і місцевих чинників можна простежити на кожній стадії. Порушення гоместазу організму зумовлює затримку процесів катаболізму, проліферативних та дедиферен-цінних процесів, проростання капіляріз, що у свою чергу призводить до затримюі',. і порушення процесу диференціації остеогенних клітин та утворення остеоіа-ної тканини. Відсутність стабільного зіставлення відламків чи остеосинтезу-причина рухомості відламків. Своїми краями вони травмують капіляри, що проростають, і полібласти не отримуюд потрібних для життєдіяльності речовин, кисню і диференціюються не у остеобласти, а у хондробласти чи фібробласти. Енергетичний обмін у хондробластів і фібробластів значно нижчий, ніжу остеобластів, і вони між відламкам утворюють хондроїдну чи рубцеву тканину, яка стає перепоною до зрощенні відламків. Так формується несправжній суглоб. Експериментальні дослідженні та клінічні спостереження засвідчили, що раннє надмірне статичне і динамічне навантаження на ангіогенний кістковий мозоль призводять до травмування капілярної мережі, порушення кровопостачання остеобластів, і у місцях концентрації силових навантежень формується несправжній суглоб.
Таким чином, знання та розуміння стадійності процесу репаративної регенерації кістки дає ключ для вибору тактики і методу лікування.
Відповідно до етіологічних чинниківпереломи кісток ділять на травматичні і патологічні. Вони можуть бути закритими чи відкритими. Закритими вважають такі переломи, в яких зона перелому не сполучається із зовнішнім середовищем (шкіра чи слизова оболонка цілі). За відкритих переломів є бодай найменше порушення цілості шкіри, яке сполучає зону перелому іззовнішнім середовищем. За анатомічною локалізацією переломи бувають діа-фізарні, метафізарні, епіфізарні. Серед епіфізарних та епіметафізарних переломів виділяють внутрішньо- та по-засуглобові. Залежно від напрямку площі перелому виділяють поперечний, поперечно-косий, косий, гвинтоподібний, Т-, У-подібний та багатооскол-кові переломи.
Окрему групу складають переломо-вивихи. Найчастіше вони спостерігаються при травмі хребців, проксимального кінця плеча та стегна, на передпліччі (пошкодження Монтеджа, Голіаці), на кисті (пошкодження Бонета).
Серед травматичних переломів окремо слід виділити відривні переломи апофізів: великого і малого вертлюгів, горбкуватості великої гомілки, надви-ростків тощо. Особливо часто вони бувають у дітей, у яких зони росту ще не "закриті".
Основні принципи лікування переломів кісток. Особливістю лікування потерпілих з переломами кісток є не
відкладність, ургентність із суто індивідуальним підходом залежно від віку, загального стану потерпілого і тяжкості травми. Перша допомога найбільш ефективна і повна, якщо її надають не працівники звичайної "швидкої допомоги", а спеціалізовані травматологічні бригади. В таких випадках залежно від тяжкості стану потерпілого йому своєчасно подають всебічну допомогу, що значно зменшує кількість летальних наслідків, тяжких ускладнень тощо. Принцип транспортної іммобілізації повинен бути витриманим завжди. Вище і нижче від місця перелому треба знерухомити суглоби. При переломах стегна користуються шиною Дітеріхса, яка фіксує стопу, гомілку, колінний, кульшовий суглоби і забезпечує спокій травмованій нижній кінцівці. Це дозволяє без загострення болю і додаткового травмування м'яких тканин у ділянці перелому транспортувати потерпілого в медичний заклад. Верхні кінцівки іммобілізують за допомогою шини Крамера.
У травматологічному або хірургічному закладах проводять всебічне обстеження потерпілого, уточнюють вид, характер перелому і ступінь зміщення відламків з урахуванням особливостей площини перелому. Після цього обґрунтовують тактику і метод лікування, виходячи із загального стану потерпілого.
Основні принципи лікування переломів:
1) у найстисліші строки домогтися зіставлення відламків;
2) зіставлення відламків проводять за таким принципом: дистальний зіставляють із проксимальним;
3) зіставлення відламків повинне бути стабільним на весь період консолідації, тобто зіставлені фрагменти кістки повинні бути зафіксовані;
4) раннє забезпечення функціональної здатності травмованої кінцівки,
Виходячи з цих принципів, розробляють тактику і методи лікування.
Для лікування переломів кісток користуються консервативними і хірургічними методами. Причому ці методи не конкурують між собою, а доповнюють один одного і застосовуються за чітко визначеними показаннями.
До консервативних методів лікування належать:
1) гіпсова іммобілізація;
2) одномоментне зіставлення відламків з іммобілізацією кінцівки гіпсовими пов'язками;
3) скелетне витягання;
4) зовнішній компресійно-дистрак-ційний остеосинтез шпицями та стрижневими апаратами.
Гіпсова іммобілізація травмованої кінцівки показана при переломах без зміщення відламків, при тріщинах, надломах, переломах у дітей за типом зеленої гілки. Одномоментне зіставлення відламків ефективне у разі переломів з поперечною, поперечно-за-зубреною і поперечно-косою площинами, за яких після зіставлення неможливе вторинне зміщення фрагментів кісток. Зіставлення відламків проводять за умови повного знеболювання. Для цього перед зіставленням у ділянці перелому безпосередньо в гематому вводять за допомогою шприца 20— ЗО мл розчину новокаїну або триме-каїну. Після знеболювання відламки зіставляють і на кінцівку накладають гіпсову пов'язку (мал.44). Треба пояснити, що гіпсова пов'язка на відламки не діє і їх не утримує, вона лише забезпечує іммобілізацію кінцівки і виключає активну функцію м'язів, суглобів, яка може спричинити вторинне зміщення. Якщо відламки мають косу площину перелому, то, попри те, що їх зіставили і зробили іммобілізацію гіпсовою пов'язкою, напруження м'язів (особливо після спадання реактивного набряку) може зумовити зміщення відламків, тобто під гіпсом виникає вторинне зміщення відламків. Тому при косих, гвинтоподібних, осколкових переломах одномоментне зіставлення відламків з іммобілізацією гіпсовими пов'язками протипоказане. У таких випадках ефективне закрите зіставлення відламків за допомогою скелетного витягання або шпицевих чи стрижневих апаратів.
Оперативне лікування переломів має такі показання:
1) пошкодження магістральних судин, нервів. Наприклад, при переломах стегна у нижній третині нерідко пошкоджується стегнова чи підколінна артерія, при переломах плечової кістки у середній третині — променевий нерв;
2) інтерпозиція м'язів та інших м'яких тканин між відламками;
3) внутрішній та присуглобовий переломи;
4) переломовивих;
5) подвійний перелом зі зміщенням усіх відламків;
6) перелом надколінка і ліктьового відростка зі зміщенням;
7) непереносність скелетного витягання, апаратів, психічні захворювання;
8) відкриті переломи кісток і суглобів;
9) комбіновані травми.
Оперативне лікування протипоказане за наявності гноячкових, запальних процесів на шкірі, ран, у разі загального тяжкого стану потерпілого, декомпенсації життєво важливих органів та систем.
Мета оперативного лікування — відновлення анатомічних та функціональних параметрів сегмента кінцівки. Для досягнення цього запропоновано багато методів. Все почалося з того, що консервативними методами досягти зіставлення відламків неможливо. Утаких випадках було запропоноване відкрите зіставлення. Але у більшості випадків площина перелому була коса чи гвинтоподібна або перелом був ба-гатоосколковий і після відкритого зіставлення наставало вторинне зміщення відламків. Отож саме життя змусило лікарів вдатись до методів закріплення фрагментів кісткового шва. Хірурги почали закріплювати відламки кістковим швом, для чого використовували кетгут, шовк, фасціальні смужки тощо. Але й кістковий шов не завжди забезпечує стабільну фіксацію кісткових відламків. Виникає вторинне зміщення, значно затягується період зрощення, і часто формується несправжній суглоб. Все це дало поштовх до біомеханічного обгрунтування месинтез стрижнями (Кюнчера, Дуброва, Климова, Богданова, ЦІТО, Склярен-ка—Волошина та ін.). Але з часом було помічено і його негативні боки. По-перше, кістковомозковий канал за шириною нерівномірний, атому потрібні не тільки індивідуальний підбір за розміром стрижня, а й розширення каналу у вузьких місцях. Лише за таких умов можна досягти надійної фіксації. По-друге, при косих гвинтоподібних бага-тоосколкових переломах неможливо утримати уламки в зіставленому стані.
У таких випадках застосовують комплектуючі пластини різних конструкцій, компресійно-дистракційні апарати (Ілізарова, Калнберза, Ткаченка, Валкова—Оганесяна), гвинти.
Є.Т. Скляренком та О.І. Волошиним було розроблено метод закритого остеосинтезу косих та гвинтоподібних переломів діафіза за допомогою гвинтів. Після зіставлення відламків проводять через них 3—4 шпиці, як при скелетному витяганні. Після цього над вхідним отвором шпиці роблять невеликий розтин м'яких тканин і на шпиці надягають свердло з отвором. У обох відламках роблять тунель, обов'язково через обидва кортикальні шари. Свердло знімають зі шпиці, і на неї надягають гвинти з отвором, які закручують у тунель, шпицю видаляють. Так само проводять останні гвинти. На рани шкіри накладають по 1—2 шви та асептичну пов'язку. Така методика дозволяє уникнути травми сусідніх м'яких тканин, окістя, судинної мережі і забезпечує стійку фіксацію відламків, що дає можливість проводити функціональне лікування.
Відкриті переломи — переломи, за яких зона перелому сполучається із зовнішнім середовищем.
У мирний час відкриті переломи становлять 10—12 % від усіх переломів кісток. Будь-який відкритий перелом супроводжується забрудненням мікроорганізмами, тому першочерговим є запобігання гнійним ускладненням. Профілактика їх досягається шляхом ранньої первинної хірургічної обробки рани (у перші 6— 12 год, а за наявностіантибіотиків широкого спектра дії — до 24 год після травми). Метою первинної хірургічної обробки є не тільки профілактика гнійних ускладнень. Після видалення нежиттєздатних тканин відкритий перелом переводять у ;іакритий, а в подальшому лікують його ;іа принципом закритого.
Остеосинтез відкритих переломів треба проводити лише після загоєння рани (відстрочений). Це дозволяє знизити відсоток гнійних ускладнень.