ПАТОЛОГІЧНІ ВИВИХИ, ПЕРЕЛОМИ КІСТОК
Паталогічні вивихи. Патологічні підвивихи і вивихи виникають унаслідок запальних, дегенеративно-дистрофічних, нейротрофічних уражень суглобів, а також (значно рідше) злоякісних та доброякісних пухлин.
При гострих запальних процесах, коли у порожнині суглоба збирається велика кількість запальної рідини (синовіт), створюється настільки високий внутріш-ньосуглобовий тиск, особливо у кульшовому суглобі, що призводить до розриву капсули суглоба, круглої зв'язки і виштовхує головку стегнової кістки із вертлюжної западини. Цьому сприяють розтягнуті м'язи кульшового суглоба, які скорочуються і зміщують головку стегнової кістки назовні і вгору. Такі вивихи чи підвивихи називають тангенційними.
Нерідко патологічні вивихи чи підвивихи виникають унаслідок деструкції (руйнування) суглобових кінців. Це спостерігається при туберкульозі, остеомієліті, асептичному некрозі, кісто-подібній перебудові, при аргропагіях (сифілітичній, сирингомієлічній та ін.).
Лікування патологічних вивихів комплексне. Передусім треба пролікувати хворого з приводу основної недуги, зупинити розвиток, ліквідувати (або досягти ремісії) патологічний процес у суглобі. Лише після цього можна проводити реконструктивно-відновні опе
рації на суглобах. Якщо на тлі загального лікування швидко накопичується запальна рідина у суглобі, треба своєчасно провести пункцію суглоба з відсмоктуванням запальної рідини. Це сприяє зменшенню тиску у порожнині суглоба, больової реакції і служить профілактикою тангенційного вивиху.
Залежно від характеру запального процесу проводять специфічну терапію.
Природжені вивихи та підвивихи виникають унаслідок дії екзо- та ендогенних чинників, які зумовлюють порушення розвитку, формування всіх елементів суглоба. Лікування проводять з перших днів народження дитини ортопедичними методами.
ПЕРЕЛОМИ КІСТОК
Серед пошкоджень опорно-рухового апарату переломи кісток складають одну із найтяжчих травм, які супроводжуються тривалою втратою працездатності і нерідко призводять до інвалідності.
Що ж означає термін "перелом кістки"? Під переломом розуміють повне порушення цілості кістки з втратою нею статичної та динамічної функцій. Але бувають випадки, коли цілість кістки не повністю порушується і функція частково зберігається. Такі травми називають тріщиною, надломом.
Перелом, тріщина, надлом кістки виникають переважно внаслідок раптової сильної дії зовнішніх фізичних чинників. Якщо перелом виникає в ділянці безпосередньої дії фізичної сили, то такий механізм називають прямим, якщо ж травмівний чинник діє на відстані, то такий механізм перелому називають непрямим (надмірне згинання, розгинання або дія сили на скручення кістки).
Крім переломів травматичного походження, нерідко виникають переломи внаслідок ураження кістки різними патологічними процесами, а саме: остеомієлітом, доброякісними, злоякісними пухлинами, метастазами, диспла-зією та ін. Кістка руйнується поступово, і за найменшого напруження, руху, навіть уві сні, виникає перелом. Такі переломи називають патологічними.
Травматичний і патологічний переломи у більшості випадків бувають мо-нофокальними, тобто виникають в одному місці. У разі політравми, метастазів пухлин, при пухлинах переломи виникають у двох (біфокальні), трьох місцях і більше (поліфокальні). Локалізуються в різних ділянках і на різних рівнях кістки. Враховуючи анатомічну будову кістки, виділяють діафізарний, метафізарний та епіфізарний переломи. Найбільш уразливою зоною трубчастої кістки є метафіз. Це зумовлено такими причинами: по-перше, метафіз є перехідною зоною між діафізом і епіфізом і складається він із спонгіозної тканини, яка не має такого міцного кортикального шару, як діафіз; по-друге, хоча епіфізи мають подібну до метафізів структуру, вони міцніші завдяки більшій масі і більшій кількості кісткових тра-бекул. Крім того, вони додатковим підкріпленням мають капсулу суглоба. Що ж до діафіза, то він теж, крім природної своєї міцності, має ще додатковий захист — м'язи. М'язи не тільки пом'якшують, амортизують удар, але й завдяки скороченню стають значною перешкодою для травмівної сили.
У дитячому віці метафіз є місцем росткової зони, яка легко під час травми розривається, і виникає часткове або повне зміщення епіфіза. Такі травматичні пошкодження називають епіфізеолізом (повним або частковим). Якщо при розриві зони росту одночасно відламується фрагмент кістки, виникає пошкодження, що має назву остеоепіфізеолізу.
Епіфізарні переломи у більшості випадків бувають внутрішньосуглобови-ми. У дитячому віці кісткова тканина еластичніша, пружна і окістя значно товще, міцніше, тому перелом із зміщенням відламків буває рідше, а частіше спостерігається перелом за типом зеленої гілки.
Переломи кісток можуть бути без зміщення, з незначним і повним зміщенням відламків. Зміщення відламків відбувається: у одній площині — фронтальній, сагітальній чи вертикальній; у двох площинах — фронтальній і сагітальній і у трьох площинах — фронтальній, сагітальній і вертикальній. Залежно від характеру зміщення виділяють: зміщення відламків у ширину — adlatus, у довжину — adlongitudinem, під кутом — adaxin, no периферії — adperiferiam.
Напрям зміщення відламків насамперед залежить від сили і напрямку дії травмівного чинника, а також від біомеханіки м'язів. У разі прямого механізму перелому, коли травмівний чинник діє у напрямку спереду назад, дистальний відламок зміщується у сагітальній площині назад, якщо ж сила діє ззаду наперед, — уперед. Якщо удар спрямований під кутом ззовні наперед, то дистальний відламок зміщується досередини і наперед. У тому разі, коли на сегмент кінцівки діє кілька сил з елементом скручування досередини (непрямий механізм), то дистальний відламок змішується у довжину, ширину і ро-тується до середини. Таке зміщення відламків називають первинним. Після згасання сили травмівного чинника на відламки діє сила м'язів, що прикріплюються до них. Унаслідок первинного зміщення відламків втрачається фізіологічна рівновага м'язів і відбуваються їх скорочення, еластична ретракція, і еволюційно сильніша група м язів спричинює вторинне зміщення відламків.
Таким чином, ступінь зміщення відламків залежить від напрямку дії травмівної сили і сили скорочення м'язів. Еластична ретракція та рефлекторний травматичний гіпертонус м'язів стають стійкими, і виникає так звана м'язова контрактура відламків.
Виходячи з того факту, що зміщення відламків, як правило, багатопло-щинне, рентгенологічне дослідження треба проводити у двох проекціях. Це дозволяє об'єктивно встановити співвідношення відламків. Залежно від місця перелому та прикріплення до відламків м'язів виникають типові зміщення. Так, при переломі метафіза променевої кістки дистальний кінець зміщується вгору (дорсальне), а проксимальний — вниз, у волярному напрямку, що надає кістці багнетоподібної форми чи форми виделки. При переломах ліктьового відростка чи дистального метафіза плеча скорочення триголового м'яза плеча зумовлює зміщення проксимального відламка вгору. Проксимальний відламок надколінка при переломі зміщується під дією чотириголового м'яза стегна проксимальне.
Для перелому стегнової кістки у нижній третині типовим є зміщення дистального відламка назад унаслідок скорочення m.gastrocnemius. При переломі стегнової кістки у верхній третині проксимальний відламок зміщується назовні (ретракція сідничних м'язів) і наперед (ретракція m.iliopsoas), а дистальний — досередини і вгору'(ретракція привідних м'язів). У такому разі утворюється типова деформація— "галіфе". Для вибору правильної тактики і методу лікування треба знати не тільки механізм перелому, вид зміщення відламків, але й характер самого перелому, тобто особливості напрямку і поверхні площин перелому. Відповідно до характеру площин перелому, діафізарні, метафізарні та епіфізарні переломи ділять на поперечний, поперечно-косий, косий, гвинтоподібний, багатоосколковий, розтрощений і подвійний.
Поперечний перелом виникає у разі прямої раптової дії (поштовх, удар) механічного чинника перпендикулярно до довгастої осі кістки. Коли травмів-на сила діє під невеликим кутом, виникає поперечно-косий перелом. Якщо ж значна пряма травмівна сила діє тривалий час, то виникає багатоосколковий або розтрощений перелом.
Якщо травмівна сила діє на злам (помірне згинання, розгинання) у разі фіксованого одного з кінців сегмента кінцівки або діє кілька сил, виникає косий перелом. А якщо приєднуєтьсяще й елемент скручування сегмента, то виникає гвинтоподібний перелом.
Якщо сила діє у напрямку осі сегмента кінцівки чи хребта, виникають компресійний, вколочений переломи.
Таким чином, характер перелому у разі прямого і непрямого механізму дії травмівної сили може бути найрізноманітнішим і залежить від сили, форми, тривалості впливу травмівного чинника, анатомічних особливостей ділянки перелому, біомеханіки м'язів, суглобів травмованої кінцівки.
Репаративна регенерація кісткової тканини. Наслідки лікування перелому кісток залежать від перебігу процесу зрощення її (репаративної регенерації). Ще з часів сивої давнини людство прагнуло зрозуміти цей процес і вело пошуки методів керування репаративною регенерацією, тобто механізмом зрощення кісток. На зміну гуморальній теорії (Гіппократ) приходить целюлярна (Вірхов). Досліджуються конкретні зміни у зоні пошкодження кістки, вивчається значення різних клітинних та тканинних елементів, регенерату кісткової тканини. Висвітлюється роль у процесі зростання перелому окістя, кісткового мозку, ендосту, навколишньої сполучної тканини, судин, нервової та ендокринної систем. Завдяки копітким аналітичним дослідженням було розроблено концепцію, що в утворенні регенерату кістки беруть участь усі клітинні елементи мезенхімального походження, ступінь участі яких прямо залежить вщ пластичних можливостей різних клітин і умов. Вивчалася залежність репаративної регенерації від умов кровопостачання, стану нервової та ендокринної систем, а також гомеостазу.