Выявляются различные изменения нервной системы, начиная от функциональных расстройств и кончая тяжелейшими полиневритами и психозами с шизофренной симптоматологией [1].
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Симптоматология и течение хронической интоксикации окислами азота и азотной кислотой изучены значительно меньше, чем острые отравления, вызываемые этими ядами.
Из местных нарушений описываются изменения зубов, хроническое воспаление десен, хронические трахеобронхиты и, реже, - эмфизема легких. К расстройствам общего характера, возникающим в связи с длительным профессиональным воздействием окислов азота, относят исхудание, анемию, нарушения функций нервной и сердечно-сосудистой системы, а также - хронические заболевания системы пищеварения.
Астено-вегетативные расстройства. Астенические состояния в сочетании с различными расстройствами при хронических интоксикациях парами азотной кислоты и окислами азота регистрируются достаточно закономерно. Клиника их бывает разнообразной, выраженность и характер течения - различными.
У пострадавших отмечается общая слабость, упадок сил, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, плохой аппетит, головные боли, нарушения сна, эмоциональная и вегетативная неустойчивость, повышенная потливость, акроцианоз, стойкий дермографизм, тремор век и пальцев вытянутых рук, оживление сухожильных и глубоких рефлексов и другие изменения.
Неврологические расстройства, выявляемые при хронической интоксикации азотной кислотой, не обладают какими-либо специфическими чертами, присущими только данному виду отравления. Симптоматика аналогична таковой при соответствующих заболеваниях обычной этиологии.
Изменения системы органов дыхания. Чаще всего эти изменения проявляются хроническими катарами верхних дыхательных путей, протекающими по типу субатрофических ринитов, иногда фарингитов, которым подчас предшествуют явления гипертрофии слизистой оболочки и вазомоторные расстройства. В более редких случаях наблюдаются хронические бронхиты и эмфизема легких. В определенной степени страдает функция аппарата внешнего дыхания, что проявляется дыхательной недостаточностью.
Изменения органов кровообращения. Наблюдаются гемодинамические сдвиги. На ранних стадиях воздействия развиваются гипотонические состояния, которые проявляются прежде всего снижением диастолического давления (ниже 60 мм рт. ст.). Гипотонические состояния могут сменяться гипертензионными реакциями и даже стойкой гипертонией.
Проявлением компенсаторных реакций, обеспечивающих увеличение доставки кислорода тканям, можно считать уменьшение удельного периферического сопротивления, возрастание минутного объема крови, увеличение объемной скорости выброса крови левым желудочком и др. Параллельно гемодинамическим сдвигам регистрируются дистрофические изменения миокарда.
Изменения системы пищеварения. Значительно место в клинике хронической интоксикации занимают желудочно-кишечные расстройства: снижение желудочной секреции, уменьшение содержания пепсина в желудочном соке, признаки поверхностного гастрита, нарушения моторики ЖКТ.
Часты случаи рвоты. При этом рвотные массы окрашены в черный цвет из-за образования гематина [7].
Отмечается разрушение зубов, потеря их естественного цвета, изъеденность, стертость эмали.
Существенными в симптоматологии хронического воздействия азотной кислоты и окислов азота являются токсические повреждения печени, характеризующиеся увеличением размеров печени и нарушением ряда ее функциональных проб (гипербилирубинемия, уробилинурия, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия).
Изменения других систем. Описывается ряд изменений крови, в частности – повышение эритропоэза за счет токсического раздражения костного мозга и гемолиз, который отмечается на основании возрастания цифр непрямого билирубина и понижения осмотической стойкости эритроцитов.
Также в периферической крови имеет место лимфоцитоз и моноцитоз
Метгемоглобинемия, определяемая при острых поражениях, при хронических интоксикациях не наблюдается.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика острых и хронических отравлений азотной кислотой и окислами азота заключается прежде всего в строгом соблюдении правил техники безопасности, включающей проведение целого комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в процессе работы с данными соединениями. К числу таких мероприятий относятся: контроль за правильной эксплуатацией соответствующих технических средств; предупреждение разливов и протечек азотной кислоты и четырехокиси азота; обеспечение надлежащих условий для быстрого сбора, удаления и нейтрализации пролитых продуктов; оборудование и содержание в исправном порядке приточно-вытяжной вентиляции; соблюдение правил личной гигиены; организация лечебно-профилактического питания.
Профилактика местных поражений обеспечивается использованием специальной защитной одежды, перчаток и обуви.
Большое значение имеет гигиенический контроль за чистотой воздуха, поддержание концентраций окислов азота (в пересчете на NO2), не превышающих предельно допустимую (5 мг/м3).
Важную роль в профилактике играют противогазы, которыми следует пользоваться во всех случаях, когда концентрация ядовитых веществ в окружающей атмосфере заметно превышает допустимые уровни. Достаточно надежными для этих целей являются промышленные фильтрующие противогазы.
В ряде случаев прибегают к изолирующим противогазам – в условиях высоких концентраций паров азотной кислоты и окислов азота, когда защитная мощность шихты фильтрующего противогаза может оказаться недостаточной, а также при недостатке в воздухе кислорода.
С целью профилактики главным образом хронических интоксикаций за лицами, привлекаемыми к работе с азотной кислотой и окислами азота, устанавливается медицинское наблюдение, включающее предварительные и периодические медицинские осмотры[1].
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
При случайном попадании кислоты на кожу необходимо прибегнуть к обильному, достаточно длительному (не менее 10-15 мин) промыванию пораженного места струей воды. Эта процедура, выполненная своевременно (не позже чем через 10-15 с после попадания вещества на поверхность тела), может значительно ослабить и даже полностью предупредить поражение[7].
Рекомендуется промыть кожные покровы и глаза водой и 2 % раствором соды, закапать в глаза 2 % раствор новокаина или 1 % раствор дикаина.
При ингаляционных отравлениях первая помощь состоит в удалении пострадавшего из зараженной зоны. Рекомендуется пораженного освободить от верхней одежды, что устраняет или уменьшает ощущение стеснения дыхания и предупреждает возможность дальнейшего отравления как пораженного, так и окружающих.
По поводу рефлекторных расстройств дыхания и сердечной деятельности, отмечаемых в первую стадию отравления, показано применение так называемой «противодымной смеси», имеющей следующую пропись: хлороформ – 40,0; этиловый спирт-ректификат – 40,0; эфир серный - 20,0; нашатырный спирт - 5 капель. Имея в своем составе наркотики, смесь уменьшает возбудимость ВДП. Продолжительный эффект при этом дает также применение содовых ингаляций. При удушье, вызванном рефлекторным бронхоспазмом, показано назначение атропина и эфедрина.
В случае рефлекторной остановки дыхания необходимо прибегнуть к искусственному дыханию. Однако при прочих обстоятельствах, в т.ч. отеке легких, оно является противопоказанным, т.к. при этом можно травмировать и без того сильно поврежденную ткань легких[1].
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение местных поражений – консервативное при степени ожога I и II: перевязки с антисептическими растворами, синтомициновой эмульсией. При ограниченных глубоких ожогах осуществляется первичная хирургическая обработка ожоговой поверхности. Осуществляется борьба с ожоговым шоком и ожоговой токсемией, если таковые имеются.
При ингаляционных поражениях терапия направлена на предупреждение и купирование токсического отека легких, сердечно-сосудистых нарушений, а также на нормализацию обмена веществ, предупреждение и лечение инфекционных осложнений.
В терапии токсического отека усилия врача должны быть направлены на выбор и рациональное использование эффективных средств патогенетической и симптоматической терапии:
1) борьба с явлениями кислородной недостаточности;
2) мероприятия, направленные на предупреждение или лечение токсического отека легких;
3) нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;
4) борьба с патологическими изменениями крови;
5) предупреждение развития вторичной инфекции;
6) борьба с осложнениями.
Борьба с кислородным голоданием осуществляется следующими средствами:
- уменьшением потребности в кислороде, для чего пострадавшим назначают строгий постельный режим, обеспечивают согревание, при психомоторном возбуждении, повышенной двигательной активности, болевом синдроме рекомендуют назначать 10 –15 мг морфина, но при этом необходимо следить за дыханием (барбитураты, аминозин, атропин, антигистаминные препараты противопоказаны);
- увеличением поступления кислорода, для чего в настоящее время рекомендуют вдыхание 40-50 % кислородно-воздушной смеси (чистый кислород противопоказан);
- облегчением усвоения кислорода путем борьбы с вспениванием отечной жидкости, заполняющей дыхательные пути (для пеногашения рекомендуется кратковременное вдыхание паров этилового спирта).