Важно отметить, что сама по себе проблема эвтаназии не является новой – она существует столько же веков, сколько живут и умирают люди на земле, или по крайней мере, сколько существует медицина как сфера профессиональной деятельности. Правда, общество не склонно обсуждать ее широко, поскольку имеет место нечто вроде неявного соглашения, своеобразный консенсус. В соответствии с ним общество отдает решение вопроса в конкретных ситуациях в ведение врачей; при этом предполагается, что одобряемые им внутренние этические нормы медицинской профессии однозначно диктуют линию поведения медиков.
Принято считать, особенно среди противников эвтаназии, что ее запрет – одна из универсальных общечеловеческих норм. Но это далеко не так. К примеру, клятва Гиппократа не рассматривает сохранения жизни в качестве безусловной обязанности врача. В соответствии с уголовным кодексом РСФСР 1922 года разрешалось умерщвление больного из сострадания; впоследствии эта правовая норма была ликвидирована.
Тем не менее все участники дискуссии, недавно развернувшейся у нас, исходят из того, что в настоящее время недопустимость эвтаназии может считаться в нашей стране общепринятой нормой медицинской практики. Хотя и здесь есть одно исключение. В практике не так уж редки ситуации, когда неизлечимого больного выписывают из больницы и отправляют домой. Основания для такого решения, вообще говоря, могут быть различными. Это либо желание «не портить статистику» медучреждения, либо стремление освободить больничную койку для того, кому может быть оказана действенная помощь. В этом случае нельзя говорить об эвтаназии. Возможен и другой случай, когда пациент выписывается из больницы по его просьбе или по просьбе родственников, с тем, чтобы последние дни своей жизни провести в кругу самых близких людей. Надо сказать, что к сожалению, быт и нравы, царящие во многих наших больницах, очень часто являются причиной, толкающей пациента и его родственников на такой шаг. Как бы то ни было, в подобных случаях перед нами – пассивная эвтаназия в самом строгом смысле этого термина. (Эта специфическая и довольно-таки распространенная форма эвтаназии, впрочем, в современных дискуссиях не обсуждается.)
Развитие медицины под воздействием научно-технического прогресса непрерывно сталкивает людей с новыми, часто неожиданными и непростыми проблемами. Расширяя возможности человека, этот прогресс одновременно увеличивает и диапазон ситуаций, в которых человеку надлежит делать выбор. В нашем случае важно то, что новейшие медицинские приборы позволяют бороться за жизнь больного в таких ситуациях, в которых совсем недавно это было немыслимо.
Так, С.Федорин в статье «Право на смерть»[16] описывает больную – Нэнси Крусэн из американского штата Миссури, которая, попав в автомобильную аварию 6 лет тому назад, до сих пор находится в больнице в так называемом стабильном вегетативном состоянии. Она может дышать, у нее поддерживается кровообращение, ее кормят через зонд. Однако мозг ее не реагирует на окружающее. Она парализована, безвозвратно лишилась сознания. Специалисты считают, что в таком состоянии Нэнси могла бы прожить еще 30-40 лет. Все это стало возможным лишь благодаря научно-техническому могуществу современной медицины.
Это лишь один тип ситуаций, заставляющих ставить вопрос об эвтаназии. Причем в подобных случаях дело осложняется тем, что сам пациент не в состоянии высказать свое желание. А между тем немало случаев и такого рода, когда тяжело и неизлечимо больной с помощью современной медицины получает возможность жить, находясь в сознании и часто испытывая при этом сильнейшие физические страдания.
Второе обстоятельство, порождающее дискуссии вокруг проблемы эвтаназии, связано с теми глубокими изменениями ценностных установок и ориентаций, которые происходят в современном обществе.
Обостренный интерес к такому вопросу, как права человека, особенно рельефно проявившийся, пожалуй, с начала последней трети ХХ столетия, характерен сегодня для многих общественных движений. Он находит свое выражение и в спорах по поводу допустимости эвтаназии. Не случайно те, кто считает эвтаназию дозволенной, в качестве главного аргумента обычно выдвигают именно право человека распорядиться собственной жизнью по своему усмотрению.
Развитие современной медицинской практики обнаружило один существенный момент несоответствия, долгое время сохранявшийся в принятых нормах медицинской этики, оставаясь, правда, непроявленным. Традиционно считалось (и это остается, безусловно, справедливым и в наши дни), что действия врача в отношении пациента диктуются благом последнего. Из этого постулата, казалось бы, следует вполне естественный и однозначный вывод – врач всеми силами до последней возможности должен бороться за сохранение жизни больного. И здесь на память сразу же приходит образ врача, без отдыха дежурящего у постели больного, самоотверженно ведущего схватку со смертью… Увы! Если процесс умирания, как это нередко бывает сегодня, затягивается на долгие месяцы и даже годы, такой образ становится по меньшей мере нереалистичным.
Более того, возникает коллизия по поводу понимания действительного блага пациента. Состоит оно в максимальном продлении жизни больного, который подвергается жестоким страданиям и к тому же знает, что он обречен? Или, может быть, благо пациента наилучшим образом обеспечивается тогда, когда соблюдается его воля, его право самому распорядиться наиболее ценным своим достоянием – собственной жизнью?
За этой коллизией стоит, помимо всего прочего, столкновение двух систем медицинской этики. Первую из них принято называть патерналистской, и основывается она на том, что врач лучше, чем пациент, знает, в чем же заключается истинное благо пациента. Исходя из этого, врач, и только он, решает, что надо сделать с пациентом. Желания больного, его стремление если не самому определять свою судьбу, то по крайней мере соучаствовать в ее определении воспринимается как нечто неразумное, безосновательное.
Противоположная система медицинской этики исповедует принцип автономии воли больного и признает за ним право участвовать в принятии решений, определяющих его будущее, например касающихся стратегии лечения, а в конечном счете – и право отказаться от лечения и даже добровольно умереть. Естественно, при таком подходе больной, помимо всего прочего, должен быть информирован и о своем состоянии, и о возможных методах лечения, и о возможных последствиях лечения на основе того или иного метода. Тема информирования пациента (информированного согласия, как ее называют в специальной литературе), требует, впрочем, особого разговора.
Если теперь сопоставить две названные этические системы – патерналистскую и автономную, то первую из них можно охарактеризовать как традиционную, а нынешнюю стадию, когда происходят острые столкновения двух систем и некоторые ключевые нормы традиционной медицинской этики подвергаются критическому переосмыслению, можно было бы назвать переходной. Хотелось бы только предостеречь против того, чтобы слово «традиционная» в данном контексте однозначно понималось в смысле «устаревшая», «отжившая», то есть такая, которую надо обязательно как можно скорее разрушить и отбросить. Будущий отказ от традиционных норм отношения к эвтаназии предопределен. Важно подчеркнуть реальную сложность нынешней переходной ситуации для всех тех, кто участвует в принятии решений в конкретных случаях. Дело ведь заключается в столкновении не только двух систем медицинской этики, но и более широких мировоззренческих, этических, ценностных, конфессиональных позиций.
Следует более внимательно отнестись к выдвигаемым аргументам и контраргументам. Некоторые из них довольно слабы. Это относится, например, к уже упоминавшейся информации, переданной по Ленинградскому телевидению, в которой говорилось о распространенности эвтаназии в западных странах и на этом основании предлагалось не медлить с введением ее и у нас.
В то же время не убеждает и один из доводов, приводимых врачом В.Соколовой: «Ни одно здравомыслящее, тем более гуманное, общество никогда не позволит себе узаконить в своей стране эвтаназию».[17] Однако фактически эвтаназия уже применяется и, по некоторым сведениям, достаточно широко. Что касается гуманности, о которой говорит В.Соколова, то вполне допустима и иная точка зрения, также нередко высказываемая в дискуссиях теми, кто считает гуманным как раз освобождение больного от бессмысленных страданий.
Более основательными представляются иные аргументы В.Соколовой. В их числе и те, которые чаще всего выдвигаются противниками эвтаназии. Во-первых, это возможность ошибочной постановки диагноза о неизбежной смерти больного. Сюда же можно отнести и другой, но в чем-то сходный довод: всегда существует вероятность того, что будет найден новый способ лечения и болезнь, сегодня считающаяся неизлечимой, завтра отступит перед новейшими достижениями медицины. Что можно сказать в этой связи? Очевидно, если человек, обладающий достоверной информацией о состоянии своего здоровья, сохраняет надежду, то никто не вправе лишать его этой надежды. Это справедливо даже для таких случаев, когда вероятность диагностической ошибки или внезапного открытия нового эффективного лекарства или метода лечения близки к нулю, когда надежда граничит с верой в чудо.
Ну а что, если такой надежды у больного нет? Если он испытывает нестерпимые физические муки и к тому же страдает, видя, как тяжело переживают его близкие, бессильные помочь? Будет ли ему казаться справедливым правило, не позволяющее добровольный уход из жизни? Вполне возможно, что нет. Вероятно также и то, что подобного мнения будут придерживаться и близкие больного, искренне любящие его. И теперь рассматриваемые аргументы начинают казаться не такими уж бесспорными, коль скоро одна из заинтересованных сторон, если не самая заинтересованная, не соглашается с ними.