И, наконец, самые многочисленные участники системы ОМС - застрахованные лица. Застрахованными лицами являются физические лица, в пользу которых заключен договор ОМС. Это граждане РФ, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня дохода, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, которые имеют право на бесплатное (для них) получение медицинских услуг, включённых в государственную программу обязательного медицинского страхования.
Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения[45]. Медицинское страхование осуществляется в форме договора, который заключается между субъектами ОМС.
3.Страхование от несчастных случаев на производстве[46]. Хотя это страхование и относится к социальному страхованию, но оно регламентируется и регулируется отдельными нормативными актами. Страхователями в данном виде обязательного государственного страхования являются юридические лица и физические лица, нанимающие лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний[47]. Объектом страхования в данном случае будут являться имущественные интересы физических лиц, связанных с утратой этими физическими лицами здоровья, профессиональной трудоспособности либо их смертью вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания. Обязательному страхованию подлежат:
· граждане РФ, лица без гражданства и иностранные граждане (если международными договорами не предусмотрено иное), работающие на основании трудового договора, заключенного со страхователем, либо выполняющие работу на основании договоров гражданско-правового характера (подряда, поручения, возмездного оказания услуг и др.), заключенного со страхователем, если этим договором гражданско-правового характера предусмотрена уплата страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
· физические лица, осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду страхователем. Страховые выплаты указанным лицам осуществляются в порядке, установленном Фондом и Минюстом РФ[48].
Страховщиком в данном случае выступает Фонд Социального страхования РФ.
Добровольным является страхование любого интереса и на любых условиях, если обязанность вступать в страховые отношения напрямую не указана в законе[49].Добровольное участие в страховании в полной мере характерно только для страхователей. Страховщик не имеет права отказываться от страхования объекта, если волеизъявление страхователя не противоречит условиям страхования. Данный принцип гарантирует заключение договора страхования по первому (даже устному) требованию страхователя.
Правила добровольного страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно, но в соответствии с законодательством.
Добровольное страхование характеризуется следующими чертами:
· Договор страхования заключается на основе свободного волеизъявления страхователя и страховщика исходя из оценки рисков и своих возможностей. Возможности страховщика могут быть ограничены: составом видов страхования, разрешенных полученной страховщиком лицензией, объемом страховых обязательств, который он может принять на себя с учетом финансового состояния и перспективы передачи части страховой ответственности перед страхователем другому страховщику по договору перестрахования (или сострахования); высокой степенью вероятности наступления страхового случая, влекущего убытки. Возможности страхователя могут ограничиваться: недостаточностью денежных средств для уплаты страховой премии страховщику; не полностью удовлетворяющими страхователя условиями страхования, предлагаемыми данным страховщиком. Для страховщиков заключение договора страхования на условиях, предлагаемых страхователем, не является обязательным (с.927 ч.3 ГК РФ).
· Основополагающие требования к заключению и выполнению договоров добровольного страхования, а также основные права, обязанности и ответственность страхователя и страховщика устанавливаются ГК РФ (включая гл. 48 «Страхование»), Законом РФ «Об организации страхового дела в РФ», Законом РФ «Омедицинском страховании граждан в РФ» и другими нормативными актами. Конкретные же страховые правоотношения страхователя и страховщика устанавливаются договорами добровольного страхования и правилами страхования, которые должны разрабатываться в полном соответствии с законодательством РФ, утверждаться руководителем страховой организации и согласовываться с государственным органом страхового надзора.
Пример добровольного страхования – добровольное медицинское страхование. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным[50].
Добровольное медицинское страхование включает гораздо больший объём медицинских услуг, нежели ОМС. Если в рамках обязательного медицинского страхования медицинские учреждения, участвующие в территориальной программе ОМС, оказывают определённый перечень медицинских услуг, определённый этой программой и оплачиваемый учреждению по утвержденным тарифным соглашением тарифам, то медицинские услуги, получаемые застрахованным пациентом в рамках добровольного медицинского страхования, могут включать и сложные дорогостоящие медицинские услуги (в области стоматологии, офтальмологии, пластической хирургии и т. п.), и педиатрический патронаж коммерческой клиники, и дорогостоящие анализы, и многое другое. Следует отметить, что в рамках программы добровольного медицинского страхования застрахованный пациент может получать не только медицинские, но и иные услуги: частью 5 ст. 1 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в качестве задачи этого вида медицинского страхования определено обеспечение получения застрахованными гражданами дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. Иными словами, договором может быть предусмотрено пользование пациентом палатой повышенной комфортности, получение улучшенного питания, сопутствующих услуг и т.п. Отношения добровольного медицинского страхования регулируются договором.
Надо отметить, что в сфере добровольного медицинского страхования остается немало проблем и сложностей. Это касается не только инцидентов, связанных со страховыми выплатами при наступлении страховых случаев, которые возникают вследствие того, что договоры добровольного медицинского страхования содержат много неточностей, спорных, двусмысленных положений, но и немаловажную роль играет тот факт, что добровольное медицинское страхование появилось в России сравнительно недавно. Как сказал Шарков А. М. , генеральный директор ОАО "СК 'Класс'": «Взаимоотношения между медучреждением и страховой компанией строятся на договорной основе. Если стороны заинтересованы в сотрудничестве, то и договор составляется таким образом, чтобы учесть интересы каждой стороны. Поэтому для достижения идеальных взаимовыгодных отношений достаточно зафиксировать все необходимые условия в договоре и стараться строго соблюдать его. А если к этому еще добавить нормальное человеческое отношение, то ничего другого просто не потребуется. Если же рассматривать проблему взаимодействия страховых компаний с медицинскими учреждениями в целом, то надо признать, что психологию персонала, десятилетиями работавшего в бесплатной медицине, в одночасье переделать трудно. Причем речь идет не о качестве самого лечения, а именно об условиях, в которых пациент это лечение получает. В отличие от частных клиник, с государственными и муниципальными учреждениями работать сложнее. Они обслуживают и пациентов по ОМС, и застрахованных по ДМС, и частных клиентов. Последние две категории клиентов очень чувствительны именно к сервису. Они ценят свое время. Им важно, чтобы все было объяснено понятным человеческим языком, а не медицинскими терминами. Поэтому большинство проблем обусловлено несоответствием обслуживания перечисленным требованиям. Конфликт между застрахованным и клиникой, который в конечном счете приходится улаживать страховой компании, возникает не из-за того, что врач не может принять пациента немедленно, а из-за того, что клиенту в клинике просто не объяснили, почему и сколько придется подождать. Медперсонал, привыкший к длинным очередям бесплатных пациентов, трудно заставить ценить время людей, которые заплатили в расчете на удобство и быстроту».[51]