| Код рядка | I. ПОДАТКОВI ЗОБОВ'ЯЗАННЯ | Колонка А | Колонка Б |
| Обсяг продажу без урахування ПДВ | Сума ПДВ |
| 1 | Операцiї, що оподатковуються за ставкою 20%, крiм операцiй iз ввезення iмпортних товарiв, податок на додану вартiсть за якi сплачується митним органам при розмитненнi | 5031,0 | 1006,0 |
| 1.1 | з рядка 1 - передача товарiв (робiт, послуг) у межах балансу платника для невиробничого використання, витрати на яке не вiдносяться до валових витрат виробництва (обiгу) i не пiдлягають амортизацiї (п. 4.2 ст. 4 Закону) |
| 1.2 | з рядка 1 - лiквiдацiя основних фондiв за рiшенням платника (п. 4.9 ст. 4 Закону) |
| 2 | Операцiї, що оподатковуються за ставкою 0% | X | X |
| 2.1 | експортнi операцiї | 0 |
| 2.1.1 | з рядка 2.1 - товарообмiннi (бартернi) операцiї | 0 |
| 2.1.2 | з рядка 2.1 - експорт робiт (послуг) | 0 |
| 2.2 | iншi операцiї, що оподатковуються за нульовою ставкою | 0 |
| 3 | Операцiї, що не є об'єктом оподаткування (п. 3.2 ст. 3 Закону) | X |
| 4 | Операцiї, якi звiльненi вiд оподаткування (статтi 5, 11 Закону, iншi нормативно-правовi акти) | X |
| 5 | Загальний обсяг продажу (сума значень з 1-го до 4-го рядка колонки A) | 5031,0 | X |
| 5.1 | з рядка 5 - товарообмiннi (бартернi) операцiї | X |
| 5.2 | (р.1+р.2.1+р.2.2+р.4) колонки Аз рядка 5 - загальний обсяг оподатковуваних операцiй звiтного перiоду | 5031,0 | X |
| 6 | Ввезення (пересилання) на митну територiю України протягом звiтного перiоду товарiв, сплату ПДВ за якi було вiдстрочено шляхом оформлення податкового векселя (п. 11.5 ст. 11 Закону) |
| Термiн погашення податкового векселя (указати дату, додати перелiк) |
| 7 | Роботи (послуги), отриманi вiд нерезидента для їх використання або споживання на митнiй територiї України, та готова продукцiя, виготовлена з давальницької сировини нерезидента, що реалiзується на територiї України |
| 8 | Коригування на основi попереднiх звiтних перiодiв (+ чи -) (у разi заповнення цiєї графи обов'язковим є подання додатка 2 до декларацiї): | X | (+чи-) |
| 8.1 | самостiйне виправлення помилки, що мiститься в ранiше поданiй податковiй декларацiї | X |
| 8.2 | нецiльове використання товарiв, ввезених у пiльговому режимi |
| 8.3 | iншi випадки (п. 4.5 ст.4 Закону та iнше) | X |
| 9 | Усього податкових зобов'язань (сума значень рядкiв(1 + 6 + 7 + 8 (- чи +) колонки Б) | X | 1006,0 |
| Код рядка | II. ПОДАТКОВЙ КРЕДИТ | Колонка А | Колонка Б |
| Обсяг придбання без урахування ПДВ | Дозволений податковий кредит |
| 10 | Придбанi з податком на додану вартiсть на митнiй територiї України товари (роботи, послуги), вартiсть яких включається до складу валових витрат виробництва (обiгу), та основнi фонди й нематерiальнi активи, якi пiдлягають амортизацiї: | X | X |
| 10.1 | для здiйснення операцiй, якi пiдлягають оподаткуванню | 448,0 | 90,0 |
| 10.2 | для здiйснення операцiй, якi не пiдлягають оподаткуванню (п.3.2 ст.3 Закону) або/та звiльненi вiд оподаткування (статтi 5, 11 Закону, iншi нормативно-правовi акти) | X |
| 11 | Придбанi без податку на додану вартiсть на митнiй територiї України товари (роботи, послуги), вартiсть яких включається до складу валових витрат виробництва (обiгу), та основнi фонди й нематерiальнi активи, якi пiдлягають амортизацiї: | X | X |
| 11.1 | для здiйснення операцiй, якi пiдлягають оподаткуванню | X |
| 11.2 | для здiйснення операцiй, якi не пiдлягають оподаткуванню (п.3.2 ст.3 Закону) або/та звiльненi вiд оподаткування (статтi 5, 11 Закону, iншi нормативно-правовi акти) | X |
| 12 | iмпортованi товари (роботи, послуги), вартiсть яких включається до складу валових витрат виробництва (обiгу), та основнi фонди й нематерiальнi активи, якi пiдлягають амортизацiї (для здiйснення операцiй, якi оподатковуються за ставкою 20 % та нульовою ставкою): | X | X |
| 12.1 | ПДВ, сплачений митним органам |
| 12.2 | погашенi податковi векселi, що дають право на збiльшення податкового кредиту в поточному звiтному перiодi |
| 12.3 | звiльненi вiд ПДВ (статтi 5, 11 Закону, iншi нормативно-правовi акти) | X |
| 12.4 | роботи (послуги), отриманi вiд нерезидента |
| 13 | iмпортованi товари (роботи, послуги), вартiсть яких включається до складу валових витрат виробництва (обiгу), та основнi фонди й нематерiальнi активи, якi пiдлягають амортизацiї (для здiйснення операцiй, якi не є об'єктом оподаткування та якi звiльненi вiд оподаткування): | X | X |
| 13.1 | з рядка 13 - для здiйснення операцiй, якi не пiдлягають оподаткуванню (п.3.2 ст.3 Закону) | X | X |
| 13.1.1 | ПДВ, сплачений митним органам | X |
| 13.1.2 | звiльненi вiд ПДВ (статтi 5, 11 Закону, iншi нормативно-правовi акти) | X |
| 13.1.3 | роботи (послуги), отриманi вiд нерезидента | X |
| 13.2 | з рядка 13 - для здiйснення операцiй, якi звiльненi вiд оподаткування (статтi 5, 11 Закону, iншi нормативно-правовi акти): | X | X |
| 13.2.1 | ПДВ, сплачений митним органам | X |
| 13.2.2 | звiльненi вiд ПДВ (статтi 5, 11 Закону, iншi нормативно-правовi акти) | X |
| 13.2.3 | роботи (послуги), отриманi вiд нерезидента | X |
| 14 | Придбанi з податком на додану вартiсть вiтчизнянi та iмпортнi товари (роботи, послуги), вартiсть яких не включається до складу валових витрат виробництва (обiгу), та основнi фонди й нематерiальнi активи, якi не пiдлягають амортизацiї: | X | X |
| 14.1 | на митнiй територiї України | X |
| 14.2 | ввезенi (пересланi) з-за меж митної територiї України | X |
| 14.3 | роботи (послуги), отриманi вiд нерезидента | X |
| 15 | Придбанi без податку на додану вартiсть вiтчизнянi та iмпортнi товари (роботи, послуги), вартiсть яких не включається до складу валових витрат виробництва (обiгу), та основнi фонди й нематерiальнi активи, якi не пiдлягають амортизацiї: | X | X |
| 15.1 | на митнiй територiї України | X |
| 15.2 | ввезенi (пересланi) з-за меж митної територiї України | X |
| 15.3 | роботи (послуги), отриманi вiд нерезидента | X |
| 16 | Коригування податкового кредиту за попереднi звiтнi перiоди (у разi заповнення цiєї графи є обов'язковим подання додатка 2 до декларацiї): | X | (-чи+) |
| 16.1 | самостiйне виправлення платником помилки, що мiститься в ранiше поданiй податковiй декларацiї | X |
| 16.2 | iншi випадки (п. 4.5 ст.4 Закону та iншi) | X |
| 17 | Усього податкового кредиту (Сума значень рядкiв (10.1 + 12.1 + 12.2 + 12.4 + 16 (- чи +) колонки Б) | X | 90,0 |
| Код рядка | III. РОЗРАХУНКИ З БЮДЖЕТОМ ЗА ЗВIТНИЙ ПЕРIОД | Колонка А | Колонка Б |
| 18 | (рядок 9 - рядок 17)Чиста сума зобов'язань з ПДВ за поточний звiтний перiод: | X | X |
| 18.1 | позитивне значення (+) | 0 | 916,0 |
| 18.2 | вiд'ємне значення (-) | 0 |
| 19 | Коригування платежiв з урахуванням положень про вексельну форму оплати податку на додану вартiсть при ввезеннi (пересиланнi) товарiв на митну територiю України (п. 11.5 ст. 11 Закону): | X | X |
| 19.1 | до зменшення (-): суми податку на додану вартiсть, якi не пiдлягають включенню до складу податкових зобов'язань у поточному звiтному перiодi (податковi векселi, виданi за поточний звiтний перiод /рядок 6 декларацiї/) | 0 | - |
| 19.2 | до збiльшення (+): суми податку на додану вартiсть, якi пiдлягають включенню до складу податкових зобов'язань у поточному звiтному перiодi (податковi векселi, термiн погашення яких припадає на поточний звiтний перiод) | 0 | + |
| 20 | (позитивне значення суми рядкiв 18 i 19)Сума ПДВ, яка в поточному звiтному перiодi пiдлягає нарахуванню | 0 | 916,0 |
| 21 | (вiд'ємне значення суми рядкiв 18 i 19)Сума ПДВ, яка зменшує податковi зобов'язання наступних звiтних перiодiв | 0 |
| 22* | Вiдповiдно до окремого рiшення Уряду вiд № отримано в звiтному перiодi через галузеве мiнiстерство чи iнший центральний орган виконавчої влади фiнансування в рахунокцентралiзованого повернення з Державного бюджету України вiдшкодування податку на додану вартiсть |
| * У разi заповнення рядка 22 вiдшкодуванню пiдлягає позитивна рiзниця рядкiв 21 i 22 |
| Вiдмiтка платника про порядок здiйснення вiдшкодування вiдповiдно до термiнiв проведення вiдшкодування | % | Сума |
| 23 | Сума бюджетного вiдшкодування, яка може бути вiдшкодована платнику протягом 30 календарних днiв вiд датиподання цiєї декларацiї (рядок 6 Розрахунку експортного вiдшкодування /додаток 1/) | 100% |
| 23.1 | зарахування в рахунок платежiв, повне або часткове: | X | X |
| 23.1.1 | з податку на додану вартiсть | X |
| 23.1.2 | iнших платежiв (роздiл бюджетної класифiкацiї ) | X |
| 23.2 | перерахування на рахунок в установi банку | X |
| 23.3 | видача казначейського чека | X |
| 24 | Сума бюджетного вiдшкодування, яка може бути вiдшкодована платнику протягом мiсяця, що настає пiсля подання цiєї декларацiї (рядок 6 Розрахунку бюджетного вiдшкодування /додаток 3/) | 100% |
| 24.1 | зарахування в рахунок платежiв, повне або часткове: | X | X |
| 24.1.1 | з податку на додану вартiсть | X |
| 24.1.2 | iнших платежiв (роздiл бюджетної класифiкацiї ) | X |
| 24.2 | перерахування на рахунок в установi банку | X |
| 24.3 | видача казначейського чека | X |
| 25 | (рiзниця рядкiв (21-22-23-24) колонки Б)Залишок суми ПДВ, що пiдлягає вiдшкодуванню пiслпогашення податкових зобов'язань платника протягом трьох наступних звiтних перiодiв | 100% |
| 25.1 | зарахування в рахунок платежiв, повне або часткове: | X | X |
| 25.1.1 | з податку на додану вартiсть | X |
| 25.1.2 | iнших платежiв (роздiл бюджетної класифiкацiї ) | X |
| 25.2 | перерахування на рахунок в установi банку | X |
| 25.3 | видача казначейського чека | X |
| 26 | (рядок 26.1 + рядок 26.2)Сума штрафiв та пенi, самостiйно нарахованих платником | X |
| 26.1 | сума штрафу, нарахована платником самостiйно у зв'язку з виправленням помилки | X |
| 26.1.1 | (рядок 8.1 - рядок 16.1)загальна сума помилки: | X | X |
| 26.1.2 | позитивне значення (+) | X |
| 26.1.3 | вiд'ємне значення (-) | X |
| 26.2 | пеня за операцiї, указанi в рядку 8.2 (розрахунок додається) | X |