2. Реформирование обязательного медицинского страхования в России
Основным способом решения проблемы адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики является институт медицинского страхования.
Введение либерального механизма мобилизации дополнительных ресурсов в бюджетную модель здравоохранения в виде обязательного медицинского страхования (ОМС) в начале 90-х годов происходило в условиях экономического спада и стагнации экономики страны. В целом это привело к тому, что данная система практически не выполнила свою основную функцию, в лучшем случае данные средства оказались бюджетозамещающими.
Не оправдались также надежды, что введение системы страхования позволит в короткие сроки повысить эффективность системы здравоохранения за счет конкуренции между медицинскими организациями. Это обусловлено тем, что исторически сеть учреждений здравоохранения формировалась на основе принципов построения системы по уровням предоставления медицинской помощи и исключения дублирования.
Опыт Российской Федерации, а также международный опыт, подтверждает, что введение страховых механизмов, в частности, обязательного медицинского страхования, в неподготовленную и неэффективную систему здравоохранения не позволяет в полной мере реализовать преимущества страховых принципов организации финансирования здравоохранения. В результате за 10 лет в здравоохранении остались прежние принципы и содержания сети медицинских учреждений при снижении относительных показателей их обеспеченности финансовыми ресурсами.
Вялотекущий характер реформ обусловлен, в том числе и длительным периодом осознания необходимости перехода от принципа всеобщей доступности бесплатного получения медицинской помощи к принципу предоставления медицинской помощи определенного уровня и объема, обеспеченной при этом конкретным целевым источником финансирования. Прогрессивные страховые механизмы финансирования здравоохранения при консервативных способах управления здравоохранением не могут реализоваться.
Поэтому реформирование обязательного медицинского страхования на современном этапе возможно только в контексте системных изменений в здравоохранении, основные направления которых определены Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки.
Вместе с тем, реализация страховых принципов уже сформировала новые методы медико-экономической оценки предоставляемой медицинской помощи, формализованные, в частности, в систему вневедомственного контроля качества медицинской помощи в противовес традиционной системе исключительно ведомственного контроля, существовавшие многие десятилетия в здравоохранении. Особенно важно отметить, что введение .страхования способствовало созданию института прав пациента как потребителя медицинской помощи. Как социальный институт ОМС обеспечивает большую транспарентность финансовых потоков в здравоохранении.
Следует отметить, что в соответствии с нормами статьи 72 Конституции Российской Федерации в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации находятся только координация вопросов здравоохранения, т.е. основную ответственность за предоставление населению бесплатной медицинской помощи несут органы государственной власти субъектов Российской Федерации и, в силу прямого указания частей 1 и 2 статьи 41 Конституции Российской Федерации, органы местного самоуправления.
В соответствии с Посланиями Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 19 апреля 2002 года и от 4 апреля 2001 года необходимо осуществить завершение перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи, что предполагает устранение имеющихся в обязательном медицинском страховании недостатков, в том числе пробелов в законодательном регулировании.
Структура органов управления обязательным медицинским страхованием аналогична структуре органов управления здравоохранения в системе органов государственной власти России, построенной на принципах федерализма. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемая Правительством Российской Федерации, содержит виды и объемы медицинской помощи. Она является основой для утверждения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи, содержащих территориальные программы обязательного медицинского страхования. Это соответствует конституционному положению о нахождении вопросов здравоохранения в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации. Поэтому проводить изменения организационной структуры системы обязательного медицинского страхования на данном этапе нецелесообразно.
Доминирующим принципом формирования обязательного медицинского страхования должна стать сбалансированность доходов и расходов. Введение же страховых принципов мобилизации ресурсов на нужды отрасли не должно сопровождаться сокращением поступления финансовых средств из других источников, в первую очередь из бюджетов всех уровней.
Таким образом, в настоящее время необходимо провести модернизацию ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также создать условия и предпосылки реформирования здравоохранения.
В целях стабилизации законодательной базы обязательного медицинского страхования необходимо в форме основных положений об обязательном медицинском страховании закрепить в законе те правовые позиции Конституционного Суда Российской Федерации, которые касаются конституционных принципов обязательного медицинского страхования и содержатся в ряде постановлений и определений Конституционного Суда Российской Федерации. Так в частности, положение о том, что обязательное медицинское страхование является конституционной гарантией бесплатной медицинской помощи, положение о том, что уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование - это конституционная обязанность, положение о том, что страховыми взносами на обязательное медицинское страхование обеспечиваются частные и публичные интересы, и так далее. Целесообразно также применение понятия - "финансовые обременения", выработанное Конституционным Судом Российской Федерации для таких используемых в обязательном медицинском страховании и конституционно различаемых, но имеющих ряд общих черт институтов, как страховые взносы, налоги и сборы. Это позволит законодательно закрепить особый характер и целевое назначение страховых взносов, а, вместе с тем, и особую, страховую, природу средств на бесплатную медицинскую помощь.
Стабилизации правоприменительной практики в сфере обязательного медицинского страхования должно также способствовать восполнение пробелов в законодательстве, которые определены судебной практиковало обязательному медицинскому страхованию.
Подобная юридическая техника была достаточно успешно использована законодателем, в частности, в Налоговом кодексе Российской Федерации, позволив стабилизировать как общие положения, о налогах и сборах, так и правоприменительную практику в данной сфере.
Целью модернизации ОМС является создание устойчивой финансовой основы для оказания населению бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.
Для достижения поставленной цели необходимо последовательно решить следующие задачи:
· обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам;
· обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС;
· приведение в соответствие основных положений Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (1991 г., в редакции 1993 г.), с принятыми позже Гражданским, Налоговым, Бюджетным кодексами Российской Федерации, а также иными федеральными законами, и совершенствование законодательства в сфере обязательного медицинского страхования для завершения перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи;
· устранение недостатков, накопившихся в системе за период ее существования,
· гармонизация организационно-экономических механизмов обязательного медицинского страхования и здравоохранения.
1. Модернизация системы финансирования включает расширение и укрепление финансовой базы обязательного медицинского страхования.
Для решения этой задачи необходимо осуществить следующее.
1.1 Проведение стратификации населения по группам, определение состава страхователей по обязательному медицинскому страхованию, закрепление за каждой группой страхователей и изменение содержания их обязанностей в отношении застрахованных лиц.
Экономическая природа страхования, заключающаяся в создании централизованного фонда из децентрализованных источников (страховых взносов), позволяет за счет децентрализации источников достигать значительного уровня финансовой устойчивости данного экономического механизма.