– стимулирование профилактической направленности работы первичного звена.
Внедрение нового способа оплаты амбулаторной медицинской помощи на основе подушевого финансирования позволило создать условия для укрепления финансово-экономической деятельности ЛПУ, что сопровождалось увеличением оплаты 1 койко-дня на 34,8% и 1 посещения – на 70,2%.
Кроме того, субъекты РФ, принимавшие участие в пилотном проекте, осуществляли реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечных результатов. Это производилось посредством включения дополнительных выплат к базовой ставке, ежегодно индексируемой и направленной на обеспечение заинтересованности медицинских работников в улучшении качества оказываемых ими медицинских услуг.
Оплата труда медицинских работников в зависимости от конечных результатов предполагает выплаты компенсационного характера с применением повышающих коэффициентов и выплаты стимулирующего характера. Выплаты компенсационного характера предполагают применение коэффициентов, отражающих условия работы медицинского персонала, их квалификацию, а также коэффициент качества, учитывающий конечные результаты деятельности медицинских работников. Выплаты стимулирующего характера направлены на оплату видов работ, не входящих в должностные обязанности, они имеют как регулярный, так и разовый характер.
По данным территориальных фондов ОМС, принимавших участие в пилотном проекте, была доказана эффективность одноканального финансирования. Об этом свидетельствуют показатели увеличения размера подушевого финансирования, сокращение количества обоснованных жалоб населения на качество медицинской помощи, на взимание платы за лекарственное обеспечение и за помощь, оказанную по программам ОМС в медицинских организациях. Внедрение преимущественно одноканального финансирования здравоохранения позволяет реализовать механизмы экономической заинтересованности, способствует расширению ресурсосберегающих технологий и рациональному использованию имеющихся финансовых средств.
Позитивный опыт реализации пилотного проекта лег в основу изменений, готовящихся в настоящее время для внесения в законодательные акты. Они призваны преобразовать систему обязательного медицинского страхования в России.
3.3 Основные проблемы финансирования учреждений здравоохранения на примере ОКБ г. Ханты-Мансийска и возможные пути их решения
Окружная клиническая больница г. Ханты-Мансийска, как и другие учреждения здравоохранения, имеет несколько источников финансирования.
Проблемы существующие в финансировании системы здравоохранения нашли свои проявления и в финансировании ОКБ:
- недостаточная оценка эффективности использования денежных средств;
- недостаточное перечисление средств органами исполнительной власти за неработающее население, а вследствие этого недостаточное количество денежных средств в системе ОМС на оплату медицинской помощи
- отсутствие четкого разграничения между источниками финансирования;
- потеря средств обязательного медицинского страхования в связи с оказанием медицинской помощи незастрахованным по ОМС гражданам;
- потеря средств ОМС в результате проведения экспертиз со стороны страховых компаний
- применение неполных тарифов ОМС для оплаты при оказании медицинских услуг военнослужащим и членам их семей;
Основным источником финансирования окружной больницы в настоящее время являются бюджетные средства, которые составляют 77,8% всех доходов ОКБ, при доле средств ОМС 16,1%. Таким образом, лишь 16,1% денежных средств поступало в результате оплаты по законченному случаю, соответственно лишь по этим средствам можно было проследить эффективность их использования, что и было осуществлено окружным фондом ОМС и Департаментом здравоохранения ХМАО. В этом случае можно говорить об эффективном использовании предоставленных денежных средств, в объеме только 16,1% средств.
В ХМАО, как и в остальных субъектах РФ, в 2010 соотношение доходов ОФОМС по взносам в отношении категорий работающих и неработающих граждан составляет 82 и 18% соответственно, тогда как соотношение численности работающего и неработающего населения составляет 55 и 45% соответственно. В связи с недостатком средств отчисляемых на ОМС, окружной фонд не имеет возможности применять для оплаты случаев оказанной медицинской помощи «полные тарифы». Поэтому системой ОМС в ХМАО компенсируются расходы на оказание медицинской помощи только по 5 статьям. Безусловно, переход на одноканальное финансирование не может окончательно разрешить данную проблему. Необходимо принятие соответствующих нормативных актов, регламентирующих порядок уплаты страховых взносов за неработающее население.
Также переход на одноканальное финансирование позволит решить проблему нечеткости разграничения источников финансирования здравоохранения, и проблему контроля за использованием предоставляемых по ОМС средств.
Потери средств ОМС вследствие оказания медицинской помощи незастрахованным гражданам в 2009 году составили 1 388 тысяч рублей. Данные потери происходят ежегодно примерно в указанном объеме. Данная проблема со стороны окружной больницы может быть решена приобретением планшетных копировальных аппаратов, в этом случае возможно предоставление копий документов предъявленных пациентом в страховую компанию, которая не обеспечила изъятие полиса ОМС при его аннулировании. Ответственность за наличие у пациента не действительного полиса, указанная в самом полисе дата окончания действия которого еще не наступила, должна нести страховая медицинская организация, аннулировавшая полис ОМС без его изъятия, а не лечебно-профилактическое учреждения. Соответственно, медицинское учреждение должно представлять доказательства вышеуказанного случая в страховую компанию для получения средств за оказанную медицинскую помощь.
Для решения данной проблемы необходимо приобретение 4 копировальный аппаратов для приемного отделения стационара, регистратуры амбулаторно-поликлинической службы, регистратур детской поликлиники и женской консультации. Средняя стоимость 1 копировального аппарата составляет 25 тысяч рублей. Для предъявления в страховую компанию необходимо изготовление копий паспорта и полиса, т.е. 2 листа бумаги формата А4. В городе Ханты-Мансийске проживает 70 тысяч населения. На изготовление копий документов необходимо затратить 135 тысяч рублей. При этом будут исключены ежегодные потери в размере 2,5 млн. рублей.
Со стороны страховых компаний ежемесячно проводится ряд экспертиз оказания медицинской помощи. Страховщики производят оплату счетов после проведения данных экспертиз с уменьшением оплаты случаев признанных дефектами. Необходимо также отметить следующее: несмотря на то, что в результате проведения страховыми компаниями различного рода экспертиз, больница недополучила за 2009 год 7 760 149 рублей, есть и определенные положительные моменты. Экспертизы проводимые специалистами страховых компаний, указывают на слабые стороны лечебной и отчетной работы сотрудников ОКБ, что позволяет улучшать качество оказания медицинских услуг и обслуживание населения. Даже незначительный размер софинансирования заработных плат сотрудников повышает мотивацию медицинского персонала больницы. Соотношение бюджетных средств и средств ОМС, используемых для оплаты труда сотрудников больницы, в 2009 году составило 20:1.
При переходе на одноканальное финансирование, заработная плата персонала будет напрямую зависеть от средств ОМС. Экспертиза со стороны страховых компаний будет проводится с учетом более жестких требований. В этом случае медицинский персонал будет в большей степени заинтересован в качестве оказываемых услуг. Таким образом, возрастет заинтересованность в качестве предоставляемых услуг, даже в условиях отсутствия достаточного уровня конкуренции на рынке медицинских услуг. Данная задача является очень актуальной в таких отдаленных от центра территориях, как Ханты-Мансийский автономный округ, где плотность населения является одной из самых низких в Российской Федерации.
Кроме того, больнице необходимо пересмотреть порядок предоставления медицинских услуг в рамках Постановления Правительства РФ от 31.12.2004. №911 «О порядке оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей». В настоящее время медицинская помощь в рамках указанного Постановления оказывается по тарифам, применяемым в системе обязательного медицинского страхования. Но эти тарифы возмещают лишь часть затрат больницы в процессе обследования и лечения военнослужащих и членов их семей.
При оказании платных медицинских услуг используются тарифы, утвержденные комиссией по тарифам и сборам. Данные тарифы значительно выше тарифов, используемых при осуществлении обязательного медицинского страхования.
Данные таблицы 3.3.1 наглядно иллюстрируют разницу некоторых из указанных тарифов.
Таблица 3.3.1. Стоимость медицинских услуг в рамках ОМС и платных услуг
| Наименование услуги | Тариф по ОМС, руб. | Тариф платных услуг, руб. |
| Бронхоскопия диагностическая | 461,52 | 1221 |
| УЗИ суставов конечностей | 82,74 | 227 |
| Узи грудной полости | 82,00 | 246 |
| Эхокардиография | 129,15 | 321 |
| Узи сердца | 153,96 | 382 |
| Уздг брахиоцефальных сосудов | 184,05 | 504 |
| Цветное доплеровское картирование почечных артерий | 357,82 | 736 |
| Уздг вен конечностей | 186,89 | 612 |
| Узи печени и желчного пузыря | 81,09 | 257 |
| Узи органов брюшной полости и забрюшинного пространства | 197,80 | 396 |
| Узи щитовидной железы | 69,95 | 206 |
| Узи при беременности | 77,61 | 197 |
| Мрт шейного отдела позвоночника и спинного мозга | 262,49 | 517 |
| Мрт сустава | 352,64 | 708 |
| Снятие экг в 12-ти стандартных отведениях | 84,42 | 241 |
| Велоэргометрия | 263,34 | 636 |
| Холтеровское мониторирование экг | 359,42 | 712 |
| Электроэнцефалография (ээг) | 180,83 | 504 |
| Мрт головного мозга | 352,64 | 694 |
| Компьютерная томография придаточных пазух носа без контраста | 200,11 | 423 |
| Рентгенография кисти в 2-х проекциях | 100,36 | 367 |
| Флюорография грудной клетки обычная в 2-х проекциях | 46,81 | 215 |
| Общий анализ крови (5 показателей: hb, лейкоциты, соэ, эритроциты, лейкоцитарная формула) | 95,53 | 177 |
| Исследование уровня общего гемоглобина | 62,15 | 125 |
| Исследование уровня свободного тироксина (т4) иммунофлюоресцентным методом | 82,42 | 226 |
| Ифа кортизол | 35,44 | 152 |
| Резус-антитела | 41,06 | 245 |
| Исследование на описторхоз | 46,08 | 125 |
| Проба реберга | 42,63 | 156 |
| Биохимическое исследование крови-ревмопробы (срб, asl-o, ревмофактор-рф) | 391,73 | 847 |
В среднем стоимость платных услуг превышает стоимость услуг по ОМС в 2,44 раз. Таким образом, окружная больница за 2009 год недополучила 1 078 877 рублей за медицинскую помощь, оказанную военнослужащим и членам их семей, что составляет 15,6% средств от осуществления предпринимательской деятельности или 0,11% всех доходов больницы.