Бюджетное финансирование производится на основе сметного принципа: учреждению утверждается смета расходов, производимых за счет выделяемых средств. В смете расходов отражаются все виды затрат, разделенные по статьям экономической классификации бюджетных расходов.
Согласно установленному порядку, смета расходов должна рассчитываться исходя из показателей пропускной способности медицинского учреждения: количество больничных коек, расчетное число амбулаторно-поликлинических посещений врачей за смену. Эти показатели являются базовыми для определения отдельных видов затрат. Так, в зависимости от коечной мощности стационара определяется общее количество требуемого медицинского персонала и соотношение должностей, различающихся по уровню оплаты труда.
Полученные показатели умножаются на ставки заработной платы, устанавливаемые в соответствии с единой тарификационной сеткой оплаты труда работников организаций бюджетной сферы (ЕТС). Необходимые затраты на медикаменты, приобретение мягкого инвентаря (постельное белье и пр.), питание больных рассчитываются как произведение количества больничных коек на нормативные показатели удельных затрат соответствующих видов в расчете на одну больничную койку.
Реальность несколько отличается от вышеуказанной схемы.
Во-первых, нормативная база, используемая для проведения таких расчетов, в значительной степени унаследована от плановой системы здравоохранения с назначаемыми государством ценами. Старые стоимостные нормативы механически корректируются с помощью индексов-дефляторов, причем рассчитанных для экономики в целом.
Во-вторых, потребности в финансировании больницы, рассчитанные вышеуказанным способом, оказываются существенно выше тех финансовых ресурсов, которые выделяются Департаментом здравоохранения. В результате показатели потребности в финансировании отдельных статей расходов той или иной федеральной клиники, рассчитанные с использованием имеющихся нормативов, корректируются Департаментом в сторону уменьшения.
Принципы проведения такой корректировки и соответственно установления итоговых размеров бюджетного финансирования четко не формулируются.
Учреждения должны истратить полученные средства строго по их целевому назначению (то есть в соответствии с утвержденными показателями расходов по отдельным статьям) и не имеют права самостоятельно перераспределять их между разными статьями расходов без разрешения Департамента.
В связи с осуществлением ряда реформ в здравоохранении, количество предоставляемых средств бюджетом постепенно снижается, так в 2009 году окружной больнице было предоставлено на 10% меньше бюджетных средств, по сравнению с 2008 годом. А в 2010 году запланировано поступление 753 миллиона рублей в рамках бюджетного финансирования, что в свою очередь на 7% меньше, чем в 2009 году. Распределение расходов бюджетных средств представлено в таблице 2.2.2.
Таблица 2.2.2. Структура расходов ОКБ, осуществляемых за счет бюджетных средств (тыс. руб.)
| Наименование показателя | 2008 год | 2009 год | 2010 год |
| Оплата труда и начисления на оплату труда | 564 721,8 | 507 584,4 | 518 797,8 |
| Заработная плата | 453 673,2 | 407 148 | 408 123,6 |
| Прочие выплаты | 13 159,2 | 12 653,4 | 9 945,6 |
| Начисления на оплату труда | 97 889,4 | 87 783 | 100 728,6 |
| Приобретение услуг | 56 601 | 58 500,6 | 35 991,6 |
| Услуги связи | 2 562 | 2 463 | 1 920 |
| Транспортные услуги | 4 108,8 | 3 156 | 3 471,6 |
| Коммунальные услуги | 20 060,4 | 25 032,6 | 30 600 |
| Арендная плата за пользование имуществом | - | - | - |
| Услуги по содержанию имущества | 13 801,8 | 15 055,2 | 13 800 |
| Прочие услуги | 16 068 | 9 793,8 | 11 700 |
| Социальное обеспечение | 6 120 | 6 325,8 | 6 381 |
| Пособия по социальной помощи населению | 6 120 | 12 325,8 | 12 381 |
| Молочные смеси | 6 087 | - | - |
| Бесплатное приданное | 27 | - | - |
| Бесплатное протезирование | 6 | - | - |
| Прочие расходы | 1 530 | 2 248,2 | 1 836 |
| Прочие расходы | 1 530 | 4 048,2 | 1 836 |
| в т.ч. налоги | 1 941 | - | - |
| в т.ч. проезд больных | 240 | - | - |
| в т.ч.техосмотр | 9 | - | - |
| Поступления нефинансовых активов | 274 791,8 | 259 284,6 | 264 829,8 |
| Продолжение таблицы 2.2.2 | |||
| Наименование показателя | 2008 год | 2009 год | 2010 год |
| Увеличение стоимости основных средств | 37 317,6 | 12 336 | 52 66,2 |
| Увеличение стоимости нематериальных активов | - | - | - |
| 237 474,2 | - | - | |
| Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы | 203 681,6 | 179 232 | 133 072,8 |
| в т.ч.медикаменты | 96 831,6 | - | - |
| в т.ч.расходные материалы | 97 538,4 | - | - |
| в т.ч. Кислород | 3 110,4 | - | - |
| Продукты питания | 12 639,6 | 13 724,4 | 13 800 |
| Мягкий инвентарь | 1 887 | 94,2 | 1 200 |
| Прочие расходные материалы, предметы снабжения | 19 266 | 11 093,4 | 11 073 |
| ГСМ | - | - | - |
| ИТОГО: | 1 141 238,8 | 1 026 900 | 986 982 |
Таким образом, основную часть расходов бюджетных средств составляют расходы на оплату труда персонала больницы. На втором месте по расходам бюджетных средств стоит увеличение основных средств, в основном за счет приобретения оборудования. Третье по значению направление расходования бюджетных средств – расходы на медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы.
Параллельно с бюджетным финансированием существует дополнительный канал их финансирования – целевое бюджетное финансирование высокотехнологичных видов помощи.
Эти средства выделяются в виде доплаты за оказание дорогостоящих (высокотехнологичных) видов помощи. Эта форма бюджетного финансирования была введена с 1993 г. как средство решения задачи ослабления дефицита финансовых ресурсов учреждений здравоохранения и поддержания уровня и объема оказания высокотехнологической помощи. Была введена дополнительная строчка в бюджете, что всегда является гарантией дополнительных средств. Величина средств, выделенных в бюджете 1993 г. на эти цели, отражала исключительно бюджетные возможности и не была подкреплена какими-то серьезными расчетами. Эта величина стала, в свою очередь, базовой для определения размеров ассигнований по этой статье в последующие годы. Определение размеров этой добавки происходит на основе исторически сложившегося уровня финансирования по данной статье расходов федерального бюджета.
Финансирование высокотехнологичных видов помощи было введено в рамках механизма сметного финансирования. Выделение ассигнований на оказание высокотехнологических видов медицинской помощи производилось без увязки с какими-либо показателями, характеризующими объемы оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи. Выделение средств производится с утверждением каждому учреждению сметы расходов, производимых за счет данных средств. Особенностью выделения средств на оказание высокотехнологичных видов помощи является то, что они предназначаются для осуществления лишь части видов расходов, предусмотренных экономической классификацией бюджетных расходов. На территории округа оказывается 104 вида высокотехнологичной медицинской помощи. Среди наиболее успешно развивающихся направлений – кардиохирургическая помощь, эндопротезирование суставов, сеансы гемодиализа, вспомогательные репродуктивные технологии в терапии женского и мужского бесплодия.
В 2010 году в окружной больнице планируется следующий объем финансирования высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств бюджета: в сердечнососудистой хирургии – 12 825 тысяч рублей, в гинекологической помощи – 5 232 тысячи рублей, по травматологическому профилю – 2 532 тысячи рублей. В целом по всем направлениям – 20 589 тысяч рублей, что на 8,3% больше аналогичных показателей 2009 года. Распределение расходов средств предоставленных в рамках финансирования высокотехнологичной медицинской помощи представлено в таблице 2.2.3.
Таблица 2.2.3. Структура расходов ОКБ, в рамках средств, предоставленных на финансирование высокотехнологичной медицинской помощи (руб.)
| Наименование расхода | Сердечнососудистая хирургия | Гинекология | Травматология | Итого в 2010 году |
| 150 квот | 100 квот | 50 квот | 300 квот | |
| Оплата труда и начисления на оплату труда | 2 565 000 | 1 046 400 | 506 400 | 4 117 800 |
| Заработная плата | 2 211 210 | 902 070 | 436 560 | 3 549 840 |
| Начисления на оплату труда | 353 790 | 144 330 | 69 840 | 567 960 |
| Поступления нефинансовых активов | 10 260 000 | 4 185 600 | 2 025 600 | 16 471 200 |
| Увеличение стоимости материальных запасов | 10 260 000 | 4 185 600 | 2 025 600 | 16 471 200 |
| Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы | 10 260 000 | 4 185 600 | 2 025 600 | 16 471 200 |
| ИТОГО: | 12 825 000 | 5 232 000 | 2 532 000 | 20 589 000 |
Ханты-Мансийскому округу на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в 2010 году выделено 87 770 тысяч рублей. В 2009 году на эти же цели было предоставлено 86 202 тысячи рублей. Таким образом, 39% бюджетных средств, направляемых на финансирование высокотехнологичной медицинской помощи в ХМАО, предоставляется Окружной клинической больнице города Ханты-Мансийска.
2.3 Финансирование «Окружной клинической больницы» за счет внебюджетных источников
Ассигнования из бюджета являются основным, но не единственным источником финансирования деятельности учреждений здравоохранения. Вторым по значимости источником денежных средств является система обязательного медицинского страхования. Система ОМС в округе построена в соответствии с федеральным законодательством.