Порядок взаимодействия между участниками системы ОМС определен в Положении о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС, утверждаемом Согласительной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги и Порядком информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования, утверждаемым Фондом.
На территории округа медицинская помощь оказывается в соответствии с Территориальной Программой Обязательного Медицинского Страхования. Так, в 2010 году действует принятый Думой Ханты-Мансийского автономного округа закон о Территориальной Программе Государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре на 2010 год.
Общий объем финансирования Программы составляет 31475,6 млн. рублей, в том числе средства обязательного медицинского страхования – 6654,0 млн. рублей.
В рамках Территориальной программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая неотложную, специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь, предусматривающие также обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации в случаях, определенных Программой, в том числе:
· Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диспансерному наблюдению (в том числе здоровых детей), диагностике, лечению заболеваний и реабилитации, в соответствии с утвержденными медико-экономическими стандартами;
· Стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии и круглосуточного медицинского наблюдения, патологии беременности, родах и абортах, плановой госпитализации с целью проведения лечения (включая все виды обезболивания) и реабилитации в соответствии с утвержденными медико-экономическими стандартами, в том числе в отделениях восстановительного лечения;
· Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов в соответствии с утвержденными медико-экономическими стандартами, с лекарственным обеспечением согласно Перечню лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании скорой, неотложной и стационарной медицинской помощи;
· Мероприятия по медицинской профилактике заболеваний и санитарно-гигиеническому просвещению граждан на базе медицинских учреждений, в составе которых на функциональной основе созданы центры здоровья;
· Медицинская помощь за пределами территории автономного округа гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.
Основанием для финансовых расчетов между медицинским учреждением, Страховщиком, Ханты-Мансийским ОФОМС является договор на предоставление медицинской помощи по ОМС, иные договоры, тарифы оказания медицинской помощи, Тарифное соглашение, утвержденные решением окружной комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги.
Для организации доступности медицинской помощи застрахованным на всей территории округа, Страховщик заключает договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС со всеми медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС, согласно перечня лечебно-профилактических учреждений, участвующих в реализации программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ханты-Мансийского автономного округа бесплатной медицинской помощи, в части территориальной программы обязательного медицинского страхования на соответствующий год.
Оплата медицинской помощи в системе ОМС производится на основании выполненных медицинскими учреждениями объемов медицинской помощи по тарифам. Тарифы оказания медицинской помощи установлены по следующим видам медицинской помощи:
– амбулаторно-поликлиническая помощь, включая медицинскую помощь, оказываемую, при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, не требующего круглосуточного медицинского наблюдения (дневной стационар);
– стационарная помощь;
– стоматологическая помощь.
Средства обязательного медицинского страхования, полученные медицинскими учреждениями по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС могут использоваться на следующие цели: оплата труда и начисления на оплату труда, медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы, мягкий инвентарь и обмундирование, продукты питания.
Окружной клинической больнице в 2008 и в 2009 году в рамках обязательного медицинского страхования было предоставлено 150,5 и 167,6 млн. рублей соответственно. Структура расходов средств обязательного медицинского страхования представлена в таблице 2.3.1.
Таблица 2.3.1. Состав расходов средств обязательного медицинского страхования в окружной больнице (руб.)
| Вид расхода | 2008 год | 2009 год | 2010 год |
| Оплата труда и начисления на оплату труда | 22 382 424 | 25 065600 | 27 549 600 |
| Заработная плата | 20 726 713 | 20 798 400 | 22 873 800 |
| Начисления на оплату труда | 1 655 710 | 4 267 200 | 4 675 800 |
| Услуги по содержанию имущества | 13 925 280 | 4 383 000 | 4 815 000 |
| Прочие услуги | 752 878 | 1 474 200 | 1 620 000 |
| Увеличение стоимости основных средств | 64 149 797 | 43 356 600 | 47 626 800 |
| Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы | 62 460 975 | 37 840 800 | 41 617 800 |
| Продукты питания | 641 514 | 4 912 800 | 4 912 800 |
| Мягкий инвентарь | 130 200 | 2 947 200 | 2 947 200 |
| Прочие расходные материалы, предметы снабжения | 16 800 | 2 826 000 | 2 827 200 |
| ИТОГО: | 150 534 588 | 122 806 200 | 133 916 400 |
По окончании календарного месяца окружная клиническая больница формирует и предоставляет в ОФОМС реестр медицинской помощи, фактически оказанной в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе оказанной Застрахованным за пределами округа. Фонд проводит форматно-логический контроль, по окончании которого формируется акт форматно-логического контроля.
Форматно-логический контроль представляет собойавтоматизированный контроль файлов, содержащих информацию о застрахованных гражданах, оказанной медицинской помощи и результатах контроля, проведенного Страховщиками, на соответствие утвержденному формату, регистру застрахованных граждан, Положению, правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, иным нормативно – методическим документам, регламентирующим вопросы оказания и оплаты медицинской помощи, обязательного медицинского страхования.
После того, как акт форматно-логического контроля заверен со стороны лечебного учреждения и со стороны Фонда ОМС, формируются счета на оплату Страховым компаниям. В то же время ОФОМС распределяет информацию, содержащуюся в реестрах по страховым компаниям. Страховые компании в свою очередь проводят серию экспертиз, а именно:
– Медико-экономический контроль, который представляет собой контроль всех случаев оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате в реестрах счетов без обращения к первичной документации.
– Медико-экономическая экспертиза проводимая с целью подтверждения соответствия объемов медицинских услуг, предъявленных к оплате, записям в учетно-отчетной документации медицинского учреждения.
– Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) – это исследование случаев оказания медицинской помощи с целью выявления дефектов, ошибок в деятельности медицинского персонала, причин их возникновения, оценки их реальных и возможных последствий, оформление мотивированного заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных ошибок.
В 2009 году по результатам указанных экспертиз неоплата случаев, признанных дефектными, составила 7 760 149 рублей. Структура неоплаченных случаев представлена в таблице 2.3.2.
Таблица 2.3.2. Структура неоплаченных случаев оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования
| Страховая Медицинская Организация | Предъявлено к оплате за оказанную медицинскую помощь | Неоплата случаев по результатам МЭК | Неоплата случаев по результатам МЭЭ | Неоплата случаев по результатам ЭКМП | |||
| ∑, рублей | Удельный вес, % | ∑, рублей | Удельный вес, % | ∑, рублей | Удельный вес, % | ||
| ОАО «СК» ЮГОРИЯ-Мед» | 145 495 944 | 6 724 587 | 4,62 | 628 408 | 0,43 | 227 062 | 0,16 |
| ЗАО «Капитал Медицинское Страхование» | 13 037 902 | 45 449 | 0,35 | 30 942 | 0,24 | 0 | 0 |
| ОАО «СК «СОГАЗ-Мед» | 9 014 137 | 106 701 | 1,15 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| ИТОГО | 167 547 983 | 6 873 737 | 4,10 | 659 350 | 0,39 | 227 062 | 0,14 |
При выявлении незначительных дефектов, возможно повторное предъявление к оплате случаев после исправления дефектов, это касается в основном технических ошибок, допущенных из-за несовершенности программного обеспечения, выявленных во время медико-экономического контроля. Согласно Положению об оплате медицинских услуг в системе ОМС на территории ХМАО, к дефектам с возможностью доработки относятся организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы и своевременной оплаты медицинской помощи. К таким нарушениям относятся неполное или неверное заполнение полей идентификации застрахованного, применение завышенного тарифа, не соответствующего категории медицинского учреждения, профилю или виду медицинской помощи и другие дефекты.