Таким образом, налицо одна из серьезнейших проблем становления системы обязательного медицинского страхования в России: необходимость создания механизма, обеспечивающего условия для проведения единой общегосударственной политики в области финансирования системы здравоохранения. В настоящее время в России действует один закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а формы его реализации в субъектах Федерации значительно отличаются друг от друга.
ГЛАВА 3. Виды медицинского страхования, цели введения
Остановимся подробнее на медицинском страховании.
«Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дорогих расходов застрахованного за медицинские услуги, включенные в программу медицинского страхования»1.
Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая (заболевания) получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Оно «осуществляется в двух формах:
· обязательное является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС;
· добровольное – расширяет перечень обязательных программ дополнительными медицинскими услугами, действуя на коммерческих началах»2.
Метод медицинского страхования – это возмещение затрат по необходимым расходам путем привлечения дополнительных средств (помимо бюджетных ассигнований) в фонды ОМС (федеральный и территориальные) и фонды ДМС, страховых медицинских организаций (СМО) и страховщиков.
Субъектами медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, СМО или страховщик, медицинское учреждение.
1) Страхователи ОМС:
• для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся ИТД, и лица свободных профессий;
• для неработающего населения – министерства финансов республик в составе РФ, органы государственного управления краев, областей, автономных округов (областей), местная администрация.
2) Страхователи ДМС:
• граждане, обладающие гражданской дееспособностью;
• предприятия, представляющие интересы граждан.
3) СМО – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие лицензию на право заниматься медицинским страхованием.
4) Медицинские учреждения – имеющие лицензию лечебно-профилактического учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также частные практики.
«Обязательное страхование базируется на таких принципах, как законодательная основа регламентации страховых отношений, автоматичность, бессрочность, сплошной охват объектов страхования, нормирование страхового возмещения»1.
«Добровольное страхование носит выборочный характер, так как не все субъекты желают в нем участвовать, а для некоторых лиц могут даже устанавливаться ограничения или запрет на участие»2.
Таблица 3.1
Сравнительная характеристика обязательного и добровольного медицинского страхования
| Показатели | ОМС | ДМС | |
| 1.Количество застрахованных | Население. | Частные лица | |
| 2.Определение | Один из видов социального страхования | Страхование имущественных интересов, медицинских расходов. | |
| 3.Вид деятельности | Финансовая некоммерческая деятельность | Финансовая коммерческая деятельность – получение прибыли. | |
| 4.Страховщики | Страховая медицинская организация, имеющая лицензию или ТФОМС и их филиалы | Страховая медицинская организация, имеющая лицензию | |
| 5.Страхователи | Работодатели Администрации | Юридические и физические лица | |
| 6.Регулирование законами РФ | «Основы здравоохранения», «О медицинском Страховании». | «О страховании», «О медицинском страховании граждан». | |
| 7.Источники средств | Взносы работодателей и платежи из бюджета | Личные доходы граждан, средства предприятий и организаций | |
| 8.Программа | Гарантирование объемов медицинских услуг определенного качества, утвержденных органами государственной власти | Любой набор услуг, разработанный страховой компанией | |
| 9.Правила страхования | Устанавливается государством | Разрабатывается страховщиком | |
| 10.Страховые тарифы | Утверждается законом; цены рассчитываются по единым методам и утверждаются тарифной комиссией. | Определяется на акт расчетам; цены договорные. | |
| 11. Доходы | Могут использоваться только на основную деятельность. | Используются для любой коммерческой и некоммерческой деятельности. | |
| 12. Контроль оказанной медицинской помощи | В соответствии с государственными нормативными документами. | Предается независимой экспертизе или в судебном порядке. | |
ГЛАВА 4. Финансирование здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования
Трудно отдать предпочтение той или иной модели (смешанной или чистой) обязательного медицинского страхования, т.к. все субъекты Российской Федерации, находясь в различной экономической ситуации, выбирают ту модель реализации закона, которая, по их мнению, в большей степени соответствует их условиям. Ученые - экономисты и организаторы здравоохранения - наиболее эффективной признают смешанную модель обязательного медицинского страхования, при которой до лечебно-профилактических учреждений доходит почти 99% средств обязательного медицинского страхования, что значительно больше, чем при использовании других моделей.
Такое положение дел объяснятся, прежде всего, тем, что в смешанной модели обязательного медицинского страхования возможна потенциальная конкуренция между страховыми медицинскими организациями и филиалами территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Однако Россия и по сей день остается единственной страной, где средства, направленные на финансирование здравоохранение, проходят сначала через фонды, а затем через страховые компании. В развитых странах административный аппарат имеет лишь одно из этих звеньев. У нас же в соответствии с Законом эти организации дублируют друг друга и во многом взаимозаменяемы.
Рассмотрев схематично изображенные направления основных финансовых потоков в системе здравоохранения Российской Федерации, отметим, что с введением обязательного медицинского страхования вся система здравоохранения в РФ стала представлять собой совокупность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государственной системы обязательного медицинского страхования. «Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:
• средства федерального бюджета, территориальных бюджетов субъектов Федерации, местных бюджетов;
• средства организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, независимо от формы собственности;
• личные средства граждан;
• доходы от ценных бумаг;
• безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;
• иные источники, не запрещенные законодательством РФ»1.
При этом нужно отметить, что средства государственной и муниципальной систем здравоохранения практически полностью формируются за счет средств бюджетов различных уровней. За счет этих средств реализуется государственная политика в области охраны здоровья, которая включает в себя:
• разработку и реализацию целевых программ;
• обеспечение профессиональной подготовки кадров;
• финансирование научных исследований;
• развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения;
• оплату особо дорогостоящих видов лечения;
• финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;
• оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и катастроф.
«Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования – отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Финансовые средства аккумулируются в фондах обязательного медицинского страхования: Федеральном и территориальных, являющихся самостоятельными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и созданных для обеспечения стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фондов не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию»1.
Следующий элемент системы обязательного медицинского страхования – страховая медицинская организация, выполняющая следующие основные функции:
• организация и финансирование обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой и договорами обязательного медицинского страхования;
• осуществление контроля за объемом, сроками и качеством оказываемых медицинских услуг.
Средства, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с заключенным страховой медицинской организацией договором, носят целевой характер и используются на оплату медицинских услуг, формирование резерва по оплате медицинских ус-луг и финансированию предупредительных мероприятий, оплату расходов по ведению дела, в том числе на оплату труда работников медицинских страховых организаций по нормативам, установленным территориальным фондом.