Цель медицинского страхования состоит в предоставлении гарантий гражданам при возникновении страхового случая на получение медицинской помощи за счёт накопленных средств, а также в финансировании профилактических мероприятий. Медицинское страхование осуществляется в Российской Федерации в двух видах: обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств обязательного медицинского страхования в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Введение обязательного медицинского страхования означало для государственного здравоохранения переход к смешанной системе финансирования – бюджетно-страховой. Бюджетные средства обеспечивают финансирование в части неработающего населения (пенсионеры, домохозяйки, учащиеся и т.д.), а внебюджетные средства – работающих граждан. Страхователями соответственно выступают исполнительные органы субъектов РФ, местного самоуправления (они уплачивают взносы на неработающее население) и хозяйствующие субъекты (организации), а также граждане-предприниматели, не имеющие статуса юридического лица.
Фонды обязательного медицинского страхования являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями. Они предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создан в соответствии с Постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. №4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год» и действует на основании Положения, утверждённого данным постановлением.
На Федеральный фонд ОМС возложены следующие основные функции:
- выравнивание условий деятельности территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования программ в рамках обязательного медицинского страхования;
- финансирование целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;
- разработка нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
- организация подготовки специалистов для системы ОМС;
- участие в создании территориальных фондов ОМС и в разработке базовой программы ОМС.
Территориальные фонды ОМС создаются местными органами власти и действуют на основании Положения о территориальном фонде ОМС, утверждённого Постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. №4543-1, для реализации государственной политики в области ОМС как составной части государстве5нного социального страхования. В городах и районах могут создаваться филиалы, действующие в соответствии с Положением, утверждённым исполнительным директором территориального фонда ОМС.
На территориальный фонд ОМС возложены следующие основные функции:
- финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии (страховщиками);
- выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направленное на проведение ОМС;
- предоставление кредитов, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;
- создание финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы ОМС;
- организация банка данных по всем категориям плательщиков страховых взносов в территориальный фонд.
Фонды обязательного медицинского страхования РФ создаются на федеральном, а также территориальном уровне. Местные органы самоуправления утверждают эти фонды и регулируют их деятельность на основе Положения о территориальных фондах обязательного медицинского страхования, утверждённого Постановлением Правительства РФ от 24 февраля 1993 г. В городах и районах могут создаваться филиалы. На основании указанных официальных документов разработана Инструкция о порядке взимания и учёта страховых взносов в эти фонды (Постановление Правительства РФ от 11 октября 1993 г.). 29 июля 1998 г. Правительство РФ утвердило Устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Федеральным законом предусмотрено образование страховых медицинских компаний, учредителями которых выступает местная администрация. Они действуют при наличии лицензий на обязательное медицинское страхование. Главная их задача: подбор дееспособных медицинских учреждений, способных оказывать качественную медицинскую помощь, и заключение с ними договоров на обслуживание, а также оплата их услуг. Предусматриваются ежегодный отчёт таких компаний и публикация в печати балансового отчёта.
Фонды обязательного медицинского страхования формируются за счёт страховых взносов и бюджетных ассигнований. Плательщиками выступают предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности, а также органы исполнительной власти, осуществляющие платежи за неработающих граждан (детей, учащихся и студентов, пенсионеров и других категорий). Плательщики страховых взносов подлежат регистрации в территориальных фондах обязательного медицинского страхования в течение 30 дней со дня своего учреждения.
Тариф страховых взносов определяется федеральной властью по предъявлению Правительства РФ. В 1999 г. он составил 3,6% по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в следующем соотношении: в Федеральный фонд в размере 0,2% и в территориальный фонды в размере 3,4%. Страховые взносы не начисляются на выходное пособие при увольнении, компенсационные выплаты, стоимость бесплатно предоставляемых разнообразных услуг, дивиденды, начисляемые на акции, и другие выплаты. От уплаты страховых взносов в фонды освобождаются общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, объединения, созданные для осуществления уставных целей.
Плательщики кроме граждан, занимающихся предпринимательской деятельностью, уплачивают страховые взносы один раз в месяц в срок, установленный для получения заработной платы за истекший месяц.
Средства фондов перечисляются на собирательный счёт расчётного контрольного центра (РКЦ), управляемого администрацией территории. РКЦ в пределах территории финансирует работу страховых компаний, имеющих лицензию для проведения соответствующей работы. Контроль за своевременным и правильным поступлением страховых взносов в фонды возложен на Госналоговую службу РФ.
Всем гражданам России по месту жительства или месту работы вручается страховой полис, дающий право на получение бесплатно «гарантированного объёма медицинских услуг». В этот объём входят «скорая помощь», лечение острых заболеваний, услуги по обслуживанию беременных и родам, помощь детям, пенсионерам, инвалидам.
Финансовые средства Федерального Фонда ОМС формируются за счёт:
- страховых взносов работодателей в виде отчислений от социального налога;
- взносов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;
- ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ обязательного медицинского страхования;
- доходов от использования временно свободных финансовых средств федерального фонда;
- нормированного страхового запаса финансовых средств федерального фонда;
- добровольных взносов и иных поступлений, не запрещённых законодательством РФ.
В последние годы страховые взносы составляли до 96% доходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Основная функция Федерального фонда обязательного медицинского страхования состоит в выравнивании условий деятельности территориальных фондов по финансированию программ обязательного медицинского страхования путём предоставления им субвенций. На эти цели расходуется свыше 85% бюджета ФФОМС.
Около 10% бюджета используется на финансирование материально-технического и лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения федерального уровня. Отчёт об использовании средств ФФОМС представляется в Правительство РФ и на утверждение в Федеральное собрание РФ и Президенту РФ.
Источниками доходов территориального фонда ОМС являются:
- страховые взносы работодателей в виде отчислений от социального налога;
- страховые платежи на неработающее население из бюджетов субъектов РФ;
- доходы от использования временно свободных финансовых средств фонда;
- нормированные страховые запасы финансовых средств территориального фонда;
- финансовые средства, взыскиваемые со страхователей, медицинских учреждений и других лиц в виде штрафных санкций.
Главными статьями доходов ТФОМС являются страховые взносы работодателей и страховые платежи на неработающее население. В совокупности они составляют до 90% доходов территориальных фондов. Соотношение между этими элементами доходов зависит от доли неработающего населения и финансовых возможностей бюджетов субъектов РФ. Если в Москве это соотношение близко к единице, то в ряде регионов доля средств, поступающих из бюджетов, не превышает 30% страховых взносов работодателей. При этом, как правило, в таких регионах доля неработающего населения наиболее высока.