Результаты более десяти лет реформ здравоохранения в России оказались малоутешительными. C одной стороны, качество и объем услуг, здоровье населения России продолжают ухудшаться, а материально техническая база учреждений здравоохранения нуждается в обновлении. С другой стороны, в ходе развития системы ОМС возникли серьезные проблемы, а именно неравномерность развития ОМС по охвату, как населения, так и медицинских учреждений, трудности со сбором взносов на ОМС, не целевое использование средств, дополнительные административные и организационное расходы на содержание новой системы, задержка фондами ОМС и страховыми компаниями оплаты медицинским учреждениям оказанных услуг, слабый контроль с их стороны за качеством медицинских услуг.
Что касается структуры российского здравоохранения, то уважаемые исследования показывают, что существовавшие ранее различия в качестве и объеме медицинской помощи, наличии медицинских кадров как между регионами, так и между городской и сельской местностью стали еще более заметными.
Таким образом, получается, что введение ОМС стало самоцелью, но тоже оказалось в кризисе и по существу превратилось в простое перераспределение средств на здравоохранение. Это вызывает сомнения в целесообразности использования механизмов обязательного медицинского страхования для реформы российского здравоохранения и ставит вопрос о необходимости другого пути развития. И варианты, кстати уже хорошо зарекомендовавшие себя в России есть. Это бюджетная медицина.
Следует отметить, что реформы начались без должной оценки советской модели здравоохранения, закономерностей ее становления и развития. До сих пор непонятно, что собственно не устраивало в государственной модели здравоохранения, суть которой заключалась в бесплатном оказании медицинских услуг населению государственными медицинскими учреждениями с целью обеспечения равного доступа всех категорий населения к медицинской помощи. Это вполне соответствует риторике современных реформаторов здравоохранения.
При этом пример развитых капиталистических стран убедительно подтверждает, что бюджетное здравоохранение и активное участие государства в охране здоровья граждан вполне совместимо с рыночной экономикой. Важнейший методологический порок российской реформы состоит в том, что страховая система отождествляется с рынком, тогда как бюджетная ему противопоставляется. Однако наличие в стране рыночной экономики не является препятствием для активного участия государства в охране здоровья граждан. Бюджетное здравоохранение вполне совместимо с рыночной экономикой. Наиболее наглядный пример - Великобритания, где с конца 40-х гг. прошлого века действует Национальная служба здравоохранения, финансируемая из государственного бюджета. Более того, реформы, проводимые в стране в настоящее время не затронули основного источника финансирования - механизмы рыночного типа были введены в области предложения, в то время как спрос, определяемый финансовыми возможностями, по-прежнему контролируется государством.
Преимущества государственного финансирования хорошо известны: контроль над средствами и обеспечение реализации общенациональных приоритетов, главный из которых - доступ населения к медицинской помощи. Да, государственная система здравоохранения имеет как достоинства, так и недостатки. Однако анализ различных систем здравоохранения показывает, что принятие других моделей, скорее всего не только приведет к возникновению проблем, аналогичных тем, которые существуют в бюджетной медицине, но и ряду новых. Одна из главных проблем современного здравоохранения — рост расходов на медицинское обслуживание. Централизованные системы достаточно эффективно позволяют их сдерживать. На противоположном полюсе децентрализованные системы, как например в США. Хотя они обеспечивают стимулы для применение новых технологий и обеспечивают высокое качество медицинской помощи, однако, к сожалению далеко не все граждане могут себе это позволить и проблема доступа населения к услугам здравоохранения стоит здесь достаточно остро. Подобные системы неэффективны в плане сдерживания роста расходов на здравоохранение. К сожалению, высокие расходы на здравоохранение в США в российской печати часто оценивают как положительные в то время как американцы с тревогой относятся к их росту справедливо, связывая его с неэффективным использованием средств, выделяемых обществом на здравоохранение.
Получается парадокс. С одной стороны, бюджетной медицине нет равных в сдерживании расходов на здравоохранение, с другой стороны, обществу внушают, что средств на здравоохранение не хватает, а в результате выбирают изначально затратный вариант, в то время как малозатратная система по существу игнорируется.
Как можно объяснить эту ситуацию? Российское правительство заявляет, что реформы здравоохранения проводятся для того, чтобы обеспечить доступ населения к высококачественной медицинской помощи. Впрочем, другой риторики трудно ожидать от руководства государства, провозгласившего себя социальным. Но на практике предлагаются мероприятия, которые не решают декларируемую задачу, а более того, ведут к ухудшению общей ситуации, противореча самому пониманию феномена реформы как улучшения. Это дает основания предположить, что есть и другие движущие силы изменений, может быть более сильные, чем лежащий на поверхности и официально декларируемый мотив. Это тем более важно, так как в здравоохранении концентрируют значительные экономические (материальные, финансовые и человеческие) ресурсы, которые, очевидно и являются объектом борьбы интересов.
При этом следует помнить следующее. Традиционно врачи в России находились на переднем плана борьбы за здоровье населения, из их среды вышли многие выдающиеся общественные деятели. Сегодня монополия врачей на руководящие административные должности в системе здравоохранения приводит к тому, что они оказались в глазах населения напрямую связанными с процессами коммерциализации российского здравоохранения. Кстати, тот факт, что врачи все больше увлекаются платными медицинскими услугами и приводит к тому, что наша система из здравоохранительной превращается в систему по оказанию медицинских услуг, и только.
Вообще, реформы здравоохранения обсуждаются в основном внутри медицинского сообщества и поэтому часто берет вверх корпоратизм. Может быть, следовало более активно включить в этот процесс общество в лице общественных организаций, особенно пациентов.
В развитых странах принимается как аксиома, что ресурсы здравоохранения должны распределяться справедливо. При этом можно выделить справедливость возможности доступа к ресурсам здравоохранения и возможности их использования и финансовая справедливость, оцениваемая как бремя финансовых взносов, получаемых системой здравоохранения от различных социально-экономических групп населения. Право на охрану здоровья признается в числе основных прав человека. Общество по особому относится к здоровью и медицинским услугам как потребности, граждане хотят верить, что никто не останется без медицинской помощи просто потому, что не может ее оплатить. Справедливое финансирование здравоохранения должно обеспечить финансовую защиту для всех. Подразумевает, что риски, с которыми сталкиваются граждане в системе здравоохранения, распределены в соответствии с их возможностью платить, а не риском заболеть. Система здравоохранения, где люди беднеют потому, что им нужно оплатить медицинскую помощь или они вообще ее не могут получить из за отсутствия средств, признается несправедливой
Способ финансирования здравоохранения может рассматриваться как справедливый, если отношение затрат на здравоохранение к непродовольственным затрат домохозяйства одинаково для всех домохозяйств независимо от дохода, состояния здоровья и использования медицинских услуг.
Преимущества государственной системы здравоохранения в реализации принципа социальной справедливости состоит в отсутствии финансовых ограничений. Получаемая людьми медицинская помощь практически не зависит от их дохода. С одной стороны, никому не отказывается в помощи, потому, что у него нет средств на ее оплату, а с другой - никто не боится оказаться банкротом в результате заболевания.
Кроме того, распределение медицинских услуг (и здоровья) менее неравное, чем в других системах. При этом следует признать, что есть проблемы в распределении ресурсов на здравоохранение, особенно в территориальном разрезе и между различными социально-экономическими группами.
Важный вывод состоит в том, что система, настроенная на реализацию социальной справедливости может быть успешной и с точки зрения экономической эффективности. Со стороны спроса проблема частного страхования решена путем его отмены даже как фикции, лечение бесплатное у источника, что снижает проблему внешних эффектов и является продвижением по пути к снижению влияния распределения дохода на потребление. На стороне предложения врачи не имеют стимулов к перепроизводству и пациенты больше им доверяют в отсутствие мотива извлечения прибыли.
Более того, если государственное производство и распределение медицинских услуг может быть оправдано с точки зрения экономической эффективности, то оно тем более легитимно по соображениям социальной справедливости. Поэтому, по крайней мере, в теории, стратегия государственной медицины оправдана с точки зрения создания баланса между эффективностью и справедливостью.
На современном этапе представлялось бы рациональным сохранить бюджетную систему и серьезный контроль государства для обеспечения концентрации усилий, экономию средств и более высокий уровень социальной солидарности в обществе. Однако очевидно, что в условиях большей самостоятельности местных органов власти и изменения отношений между федеральным и региональным уровнями она должна претерпеть определенную модификацию.