Проблема повышения эффективности здравоохранения является по-прежнему актуальной во всех странах. Учитывая кризисную ситуацию по обеспечению финансовыми ресурсами cистемы обязательного медицинского страхования в России, предлагаются варианты выхода из этой ситуации, в частности внедрение дифференцированной программы добровольного медицинского страхования на базе государственной (муниципальной) системы здравоохранения, что практически означает внедрение платной системы медицинских услуг.
Развитие ДМС на базе дифференцированных программ медицинского обслуживания предлагается не только как альтернатива широко распространенной сегодня прямой оплаты медицинской помощи пациентом или его работодателем на основе прямых договоров с медицинскими учреждениями.
Решение вопросов финансирования здоровья должно идти за счет дальнейшего реформирования системы ОМС и действующей системы социального страхования. В системе социального страхования, как уже отмечалось, выделяются два вида обязательного социального страхования: обязательное общее страхование, которое распространяется на всех без исключения лиц, работающих по трудовому договору или контракту (средства учитываются в 4% -ной ставке в составе ЕСН для категории работающих с доходом до 100 тыс. руб.), и обязательное профессиональное страхование лиц, занятых на работах с особо опасными и неблагоприятными условиями труда, связанных с повышенным травматизмом (страховые тарифы по которому дифференцированы по группам отраслей экономики в соответствии с классами профессионального риска от 0,2 до 8,5% от фонда оплаты труда).
Повышение уровня социальной защиты в связи с заболеваниями и утратой трудоспособности граждан возможно при интеграции всех средств, направляемых и связанных с поддержкой и охраной здоровья. Целесообразность интеграции средств, связанных с охраной и поддержкой здоровья, диктуется единством задач, решаемых системами социального страхования, связанных с финансированием заболеваний и соответственно с мероприятиями профилактическими, лечебными, реабилитационными и выплатой пособий по нетрудоспособности.
Тарифы на медицинские услуги в объединенной системе обязательного медицинского и социального страхования должны обеспечить полное восполнение затрат медицинских учреждений на оказание медицинских услуг. За счет этих средств должен финансироваться, в силу ограниченности финансовых ресурсов, строго определенный объем не экстренной медицинской помощи.
Учитывая, что услуги независимых страховщиков слишком дорогие (высокие административные расходы и другие им присущие недостатки), функции страховщиков по ОМС следует передать государственным страховым компаниям, которые будут осуществлять медицинское страхование на территории по программе обязательных гарантий. Эти организации должны быть некоммерческими, то есть, получая прибыль, они должны использовать ее для развития основной деятельности - медицинского страхования и без права свободной капитализации доходов.
В дополнение к системе ОМС может развиваться и ДМС. В этом направлении сделаны определенные шаги. С принятием главы 25 Налогового кодекса РФ взносы по добровольному страхованию (медицинскому, личному, долгосрочному страхованию жизни, пенсионному страхованию, негосударственному пенсионному обеспечению) уменьшают налогооблагаемую базу по налогу на прибыль (с определенными ограничениями). Меняется также порядок исчисления ЕСН при оплате налогоплательщиком страховых взносов по договорам добровольного страхования: от налогообложения освобождаются суммы платежей налогоплательщика по договорам добровольного страхования работников при условии отсутствия выплат непосредственно застрахованным физическим лицам в следующих случаях:
если договор предусматривает оплату страховщиками медицинских расходов застрахованных лиц и заключен на срок не менее одного года;
если договор заключен исключительно на случай наступления смерти застрахованного лица или утраты застрахованным лицом трудоспособности в связи с исполнением трудовых обязанностей.
Во всех остальных случаях страховые взносы по договорам добровольного страхования работников и (или) членов их семей, оплаченные за счет средств работодателя, подлежат включению в налоговую базу по ЕСН (кроме взносов, оплаченных из прибыли).
Таким образом, в целях повышения социальной защиты граждан России идет реформирование социальной системы как пенсионной, так и социального страхования здоровья.
Система пенсионного обеспечения, составляющая основу государственных выплат, дополняется обязательной страховой и накопительной системами через Государственный пенсионный фонд. Этот уровень может быть дополнен реальным страхованием в частных страховых компаниях или частных пенсионных фондах работодателями в пользу своих работников или самими пенсионерами в отличие от зарплатного страхования жизни, которое выгодно работодателям. Для отказа от этих схем необходимо:
пересмотреть старые правила по страхованию жизни, которые дают возможность страховщикам устанавливать высокую доходность по полисам и таким образом использовать страхование для выплат всех внесенных средств в течение года; для этого необходимо дифференцировать тарифные ставки с учетом роста их по времени действия полиса;
обеспечить контроль и государственное регулирование накопительной части пенсионных выплат разработкой надежных инвестиционных инструментов для вложения средств, находящихся на пенсионных счетах.
Проведение более эффективной политики в области охраны здоровья возможно при обеспечении полной собираемости взносов на формирование внебюджетных фондов. Частично этот вопрос решается введением ЕСН и порядком его сбора. Необходимо законодательно установить источники и механизмы финансирования медицинской помощи, виды помощи и ее объем, оказываемые неработающим гражданам, а также ответственность за неисполнение закона. Повышение эффективности мер по охране здоровья населения связано также с отменой НДС на потребление лекарств.
Функции страховщиков по охране здоровья следует передать государственным страховым компаниям, которые должны быть организациями некоммерческого типа и их прибыль использоваться для развития основной деятельности - медицинского страхования, без права свободной капитализации.
Значение внебюджетных социальных фондов состоит в том, чтобы поддержать существование лиц, нуждающихся в помощи, то есть обеспечить минимальный гарантированный уровень доходов инвалидам, пенсионерам, безработным, малоимущим, защитить граждан на случай болезни, обеспечить доступ к благам, обладающим особыми достоинствами (лечение, восстановление трудоспособности).
Для развития отечественной пенсионной системы требуется создать новую институционную базу, что предлагает определение макроэкономических пропорций и механизмом перераспределения для каждого института пенсионной системы на основе установления Федеральных социальных стандартов. При этом должно быть обоснование оптимальной доли валового внутреннего продукта, используемое на пенсионное обеспечение, как в целом, так и по отдельным пенсионным институтам на долгосрочную перспективу с учетом совершенствования механизмов, их связи с системой заработной платы и доходов, условиями найма и возрастом выхода на пенсию. Здесь государство должно проводить активную политику в сфере занятости в создании рабочих мест, поощрении малого бизнеса, разработку действенных механизмов делегирования полномочий региональных, государственных структур гражданского общества, повышение открытости прозрачности информационного обеспечения.
Актуарные расчеты баланса ПФР на период 2005 - 2020 годовбазировались на прогнозе основных показателей социально-экономического развития Российской Федерации до 2008 года (от 14.02.2005) и собственных экспертных оценках ПФР до конца прогнозного периода.
Ввиду снижения ставки ЕСН профицит базовой части появится лишь начиная с 2017 года, а в 2005-2010 годах дополнительная потребность в средствах на финансирование выплаты базовой части трудовой пенсии будет ежегодно превышать 100 млрд. рублей. К 2020 году профицит базовой части составит 76,9 млрд. рублей.
Дефицит средств на выплату страховой части пенсии возрастет к концу прогнозного периода до 887,23 млрд. руб. Очевидно, что профицита базовой части пенсионной системы недостаточно для ликвидации дефицита в страховой части и опережающее увеличение базовой части трудовой пенсии, предусмотренное нормами Федерального закона №173-ФЗ, невозможно без привлечения дополнительных источников.
Несмотря на более высокие объемы расходов при реализации варианта 2, поступающие доходы позволят не допустить увеличения дефицита средств в распределительной системе сверх 19% объема расходов (кроме 2005 года, когда его величина превысит 26% расходов). К концу периода дефицит распределительной части пенсионной системы возрастет до 821,98 млрд. руб. При этом профицит базовой части пенсионной системы, возникший в 2013 году, увеличится в 2020году до 524,93 млрд. руб., тогда как дефицит страховой части достигнет 1076,3 млрд. рублей.
Мировой опыт наглядно демонстрирует перспективность развития национальных систем социального страхования. Они существует как самостоятельные, с высокой степенью автономности институты социальной защиты. Государственное социальное обеспечение, по сути дела, дополняет, но не поглощает социальное страхование.