5. количество исправленных и испорченных бланков родовых сертификатов превышает 1% от общего количества родовых сертификатов, выданных отделением Фонда (филиалом отделения) данному учреждению здравоохранения;
6. количество выданных учреждению здравоохранения родовых сертификатов превышает квартальную потребность в них (разница в количестве выданных родовых сертификатов превышает количество родовых сертификатов по квартальной заявке более чем на 15%).
В процессе подготовки к проведению проверки проверяющие проводят изучение:
1. статистических и иных сведений в установленных формах отчетности, характеризующих состояние и результаты деятельности проверяемого учреждения здравоохранения;
2. счетов на оплату услуг с приложением талонов родовых сертификатов, которые подтверждают оказание услуг, а также реестров указанных талонов, представленных к оплате проверяемым учреждением здравоохранения;
3. результатов предыдущих проверок (если таковые проводились);
4. обращений граждан по вопросам деятельности проверяемого учреждения здравоохранения (если такие поступали), публикаций в средствах массовой информации (если таковые имели место).
При подготовке к проведению проверки следует проводить анализ данными бумажных носителей на:
1. наличие и сроков действия договора об оплате услуг по медицинской помощи, оказанной женщине в период беременности и (или) родов;
2. наличие у проверяемого учреждения здравоохранения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части осуществления работ и оказания услуг по специальности "акушерство и гинекология" и сроков ее действия;
3. наличие заявок на бланки родовых сертификатов и сроки их предоставления учреждениями здравоохранения за проверяемый период (в соответствии с пунктом 13 Порядка обеспечения);
4. процент обеспечения родовыми сертификатами (меньше или больше от количества заявленных учреждением здравоохранения, указать причины).
При подготовке к проведению проверки следует провести анализ обоснованности предоставления талонов родовых сертификатов к оплате.
Сверить наличие талона N 1 (талона N 2) родового сертификата с реестром указанных талонов родовых сертификатов для выявления расхождения по количеству и соответствию их содержания (номер родового сертификата, Ф.И.О. и т.д.).
Проверить правильность и полноту заполнения талонов N 1 (талонов N 2) родовых сертификатов, предоставленных учреждениями здравоохранения к оплате с учетом требований, определенных Инструкцией по заполнению.
Особое внимание следует обратить на оформление талона N 1, талона N 2 родового сертификата в части:
- наличия подписей руководителя;
- наличия треугольной (круглой) печати;
- наличия исправлений (не более двух) или зачеркнутого текста, которые должны быть подтверждены записью "исправленному верить", подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения.
Учитывать, что внесение в части родового сертификата изменений, подтвержденных соответствующими документами (например, изменение фамилии женщины, номера и серии паспорта), не считается исправлениями.
В случае заполнения талонов родового сертификата с нарушениями требований по их заполнению, установленными Инструкцией по заполнению, следует вернуть указанные талоны родовых сертификатов в учреждения здравоохранения на дооформление.
Особое внимание следует обратить на заполненный в талоне N 2 родового сертификата пункт 11 "Исход родов", где указывается код по МКБ-10. Оплата талона N 2 родового сертификата в указанном случае не осуществляется.
Результаты проведенного анализа используются в ходе осуществления проверки в учреждении здравоохранения.
При проведении проверки проверяющим необходимо обратить внимание на следующие позиции:
1. наличие приказа руководителя о назначении ответственного лица за получение, выдачу и хранение родовых сертификатов (пункт 9 Порядка обеспечения);
2. условия хранения родовых сертификатов (пункт 5 Порядка обеспечения);
3. состояние и ведение учета (в электронном виде или на бумажных носителях) в учреждении здравоохранения:
4. "Книги учета прихода родовых сертификатов женской консультацией" (приложение N 2 к Порядку обеспечения);
5. накладные на получение бланков родовых сертификатов от отделения Фонда (филиала) сверить с записями в книге учета;
6. "Книги учета распределения родовых сертификатов женской консультацией" (приложение N 3 к Порядку обеспечения);
7. "Книги учета испорченных, утерянных, похищенных родовых сертификатов женской консультацией" (приложение N 5 к Порядку обеспечения).
Проверка обоснованности выдачи учреждением здравоохранения родовых сертификатов осуществляется с использованием данных о женщинах, содержащихся в амбулаторных картах (в женских консультациях) и медицинских картах (в роддомах) и иных медицинских документах.
Следует обратить внимание на:
1. наличие исправлений при оформлении корешка родового сертификата;
2. наличие незаполненных строк в родовом сертификате;
3. нарушение сроков начала выдачи родовых сертификатов;
4. несоответствие фамилии, имени, отчества женщины номеру полиса ОМС или наоборот;
5. расхождение адреса регистрации места жительства, заполненного в корешке родового сертификата, с копиями документов, подтверждающих его регистрацию;
6. отсутствие документов, удостоверяющих личность и подтверждающих законность проживания на территории Российской Федерации;
7. расхождение дат постановки на учет в амбулаторной карте женщины и в корешке родового сертификата;
8. нарушение сроков непрерывного наблюдения и ведения женщины на амбулаторно-поликлиническом этапе (не менее 12 недель и не ранее 30 недель беременности или до 28 недель - в случае многоплодной беременности);
9. выдачу родового сертификата при оказании женщине платных услуг.
При установлении факта оказания платных услуг в учреждении здравоохранения запрашиваются все документы, касающиеся их предоставления (журналы регистрации (учета) оказания платных услуг, договоры об оказании платных услуг и т.п.).
Сведения, содержащиеся в полученных документах, сверяются с реестрами родовых сертификатов и талонами родовых сертификатов, представленными к оплате.
По результатам проверки учреждения здравоохранения составляется справка о проверке (приложение N 3), которая составляется в ходе проверки и подписывается как лицами, проводившими проверку, так и руководителем учреждения здравоохранения.
Справка должна состоять из вводной, описательной и итоговой частей.
Вводная часть справки (общие положения) представляет собой общие сведения о проводимой проверке, а также о методах проведения проверки. Описательная часть справки о проверке должна содержать систематизированное изложение документально подтвержденных фактов выявленных нарушений в хранении, учете и выдаче проверенным учреждением здравоохранения родовых сертификатов либо указание на отсутствие таковых. Справка не должна содержать субъективных предположений проверяющих, не основанных на достаточных доказательствах. Итоговая часть (заключение) содержит выводы проверяющих относительно данных, полученных в ходе проведения проверки, и (в случае наличия) предложения проверяющих об устранении выявленных нарушений.
По результатам рассмотрения материалов проверки в случае выявления в ходе проверки нарушений, допущенных учреждением здравоохранения при хранении, учете и выдаче родовых сертификатов, отражаемых в справке о проверке, сроки исправления нарушений указываются в решении. По необоснованно выданным родовым сертификатам израсходованные Учреждением нецелевым образом средства засчитываются в счет последующих платежей Фонда либо подлежат возврату.
Глава 3. Анализ реализация федеральной целевой программы «Родовые сертификаты» в Республике Адыгея
В 2000-ом году была создана единая интегрированная информационная система «Соцстрах» (ЕИИС «Соцстрах») и приказом Фонда социального страхования внедрена в опытную эксплуатацию.
ЕИИС «Соцстрах» - это база данных, которая размещена по всей территории России и пронизывает все сферы деятельности Фонда социального страхования. Отличительная особенность ЕИИС «Соцстрах» - доступность в реальном режиме времени.
Важнейшей подсистемой ЕИИС «Соцстрах» является «Поисково-мониторинговая система» (http://fz122.fss.ru).
Это не система получения обычных справок и отчетов. Ее основное предназначение – анализ содержимого баз данных региональных отделений, выявление различных зависимостей, проецирование интересуемых показателей в различные плоскости и изучение тенденций поведения множества характеристик для принятия решений.
Поисково-мониторинговая система выполняет основные функции системы поддержки принятия управленческих решений. Предоставляемая системой возможность выбора различной группировки параметров позволяет руководству использовать свои знания и опыт для выработки решений. Хотя система и берет на себя рутинную роль подготовки аналитических данных, роль личных качеств руководителя или эксперта – его интеллект, умение находит решение и другие – не уменьшается, а даже возрастает.
Данные аналитических отчетов, построенных непосредственно на данных первичных документов, невозможно подделать или приукрасить в отличии от схемы многоуровневого сбора сводных отчетных документов, когда физическая возможность внесения таких изменений может иметь место на любом уровне. Кроме того, «разворачивая» отчеты по подозрительному показателю вниз до любого уровня вплоть до первичного документа, можно найти причины отклонений, в том числе и техническую ошибку при вводе первичного документа или допущенные нарушения при его составлении. Система позволяет формировать обязательные, утвержденные нормативными документами, бумажные формы сводной отчетности для любого уровня организации. Также в системе реализована автоматизация проверки на любом уровне для любого подотчетного уровня указанных форм сводной отчетности, получаемых по схеме последовательного многоуровневого сбора.