Проанализируем функции субъектов (участников) проекта, полномочия и распределение ответственности между исполнителями.
Функции субъектов (участников) проекта определяются, во-первых, нормативными актами, в которых эти функции явно прописаны. Во-вторых, вынужденными ситуациями (например, диспансеризация предполагает выставление счетов с указанием СНИЛС, а в учреждениях этой информации нет, поэтому часто к поиску подключаются территориальные фонды ОМС, страховые организации, Пенсионный фонд). В-третьих, традиционными функциями соответствующих субъектов. Нередко функции тех или иных субъектов оказываются переплетенными и противоречивыми (например, функция, вытекающая из нормативных актов, касающихся приоритетного проекта, противоречит традиционным функциям субъекта).
Очень часто в публикациях встречается точка зрения о том, что ключевое звено, от которого зависит реализация проекта - органы управления здравоохранением субъектов РФ и муниципальных образований, фактически лишены полномочий в рамках реализации проекта - они не определяют ни направлений финансовых потоков, ни объемов финансирования, ни условий получения средств.
При этом, по мнению многих, неоправданно большие полномочия получили государственные внебюджетные фонды (фонды обязательного медицинского страхования, Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ): они формируют заявки (то есть, могут кого-то включить, а кого-то - нет), распоряжаются средствами, проводят оценку правильности заполнения счетов (могут отказать в оплате) и т.д. Это часто вызывает недовольство медицинских учреждений. Справедливости ради нужно отметить, что сами внебюджетные фонды оказались в очень непростой ситуации: объемы их работы резко возросли, "правила игры" не всегда четко сформулированы.
Формально основная ответственность за реализацию проекта возложена на Минздравсоцразвития России. Однако реально спрос идет, прежде всего, с регионов: проверяющие органы с пристрастием отслеживают, как в регионах реализуется то, что задумано в Министерстве.
Тем не менее, по мере упорядочения хода реализации проекта, контроль все более перемещается в медицинские учреждения.
Государственные внебюджетные фонды, играющие большую роль в реализации проекта, на практике отвечают только за формальные моменты, связанные с использованием финансовых средств.
Ряд авторов считают неправильным малую роль региональных и местных властей в регулировании финансовых средств, выделяемых на реализацию приоритетных проектов. Распространенными являются высказывания о том, что полномочия региональных властей по организации финансовых потоков (в рамках нацпроектов) крайне невелики. По существу, они вправе лишь просить Москву об общем объеме финансирования для своего региона.
В том, что размеры доплат жестко фиксированы, конкурсы на закупку медицинского оборудования проходят в федеральном Министерстве, Председатель постоянной комиссии по социальным вопросам Законодательного собрания Санкт-Петербурга Наталия Евдокимова видит недоверие к субъектам Федерации. По ее мнению, необходимо перераспределить налоги и оставить средства в бюджете региона с условием их целевого использования, так как региональная власть лучше сможет разобраться в проблемах, касающихся их бюджетных ограничений.
Другие, наоборот, довольны централизацией. Им понятно желание федеральных чиновников обезопасить национальные проекты от неэффективного использования средств (в том числе прямого разворовывания) на региональном уровне. В каком-то смысле то, что Москва имеет решающее слово, скорее является преимуществом: если будут утверждены четкие критерии оценки проектов, при распределении средств федеральные власти смогут выступить в роли объективного арбитра. А возможности для повышения эффективности национальных проектов у регионов пусть и невелики, но все же существуют.
2.2. Анализ механизма реализации Федеральной целевой программы "Родовые сертификаты"
Как отмечалось выше, с целью развития отдельных сегментов системы медицинской помощи в Российской Федерации Правительством РФ предусмотрена реализация ряда программ. Основой предложенных программ является осуществление дополнительного финансирования, а также создание механизмов развития ряда сегментов здравоохранения в части медицинской помощи женщинам в период беременности и родов. Согласно статьям 15, 16 Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ организация данного вида помощи является расходным обязательством муниципального образования (муниципального района, городского округа), однако, оценивая низкое материально-техническое состояние данной службы, Правительство РФ посредством программы "Родовые сертификаты" осуществляет дополнительное финансирование акушерско-гинекологической помощи. Согласно постановлению Правительства РФ от 30.12.2005 N 852 Фонд социального страхования Российской Федерации в 2006 году выделит на финансирование расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов, денежные средства в размере 10,5 млрд. рублей.
Механизм реализации программы "Родовые сертификаты" следующий (схема 1).
┌───────┐ ┌─────────────────────────────────┐
│ ФФОМС │ │ Мед. учреждения │
└───┬───┘ └─┬────────────┬──────────┬──────┬┘
│ Договор ▲ Оплата в ▲Заявка, до│ │Талоны,
│ │теч. 10 р/дн│5 числа, │ │регистр
Средства в │ │со дня пол. │е/кв. │ │талонов РС,
размере 1/12, │ │отчетов │ │ │до 10 ч.
е/м, до 25 ч. │ │ │ │ │след. мес.
▼ ▼ │ ▼ ▼
┌───┴───┐Перечисление средств ┌─┴────────────┴──────────┴──────┴┐
│ ФСС ├─────────────────────►─┤ Региональные отд. ФСС │
│ ├─◄─────────────────────┤ │
└───────┘Заявка до 20 ч., е/м └─────────────────────────────────┘
Схема 1. Порядок реализации программы "Родовые сертификаты". [17, стр.3]
Условные обозначения (здесь и далее):
е/м - ежемесячно;
е/кв - ежеквартально;
ч - число;
РС - родовой сертификат.
Фонду социального страхования Российской Федерации (далее - ФСС) перечисляются средства из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере одной двенадцатой установленной суммы на счет, открытый в подразделении расчетной сети Центрального банка Российской Федерации.
ФСС распределяет средства на оплату услуг между региональными отделениями ФСС на основании заявок, представляемых ими ежемесячно, не позднее 20-го числа. Региональные отделения ФСС заключают договоры (на основе типовой формы) с государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения об оплате услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов, и перечисляют средства на оплату услуг.
В постановлении Правительства РФ отдельно обращается внимание на наличие у медицинского учреждения действующей лицензии на медицинскую деятельность в части осуществления работ и оказания услуг по специальности "Акушерство и гинекология".
Региональные отделения ФСС осуществляют оплату услуг из расчета:
2 тыс. рублей - учреждениям, оказывающим медицинскую помощь женщинам в период беременности, за каждую женщину, получившую такие услуги;
5 тыс. рублей - учреждениям, оказывающим медицинскую помощь женщинам во время родов, за каждую женщину, получившую такие услуги.
Оплата услуг осуществляется на основании талонов родового сертификата - документа, выдаваемого женщинам врачами женских консультаций. Для оплаты услуг учреждения ежемесячно, до 10-го числа месяца, следующего за отчетным, представляют в региональные отделения Фонда социального страхования счета на оплату услуг с приложением талонов родовых сертификатов, которые подтверждают оказание услуг, а также реестров указанных талонов. Учреждения ведут обособленный учет средств на оплату услуг, поступающих в порядке, предусмотренном настоящими Правилами.
Региональные отделения ФСС производят оплату счетов, представленных учреждениями, в течение 10 рабочих дней с даты получения этих счетов, надлежаще оформленных талонов родовых сертификатов, а также реестров указанных талонов путем перечисления средств на лицевые счета учреждений.
ФСС осуществляет учет оплаты услуг с использованием данных, содержащихся в системе обязательного медицинского страхования, на основании соглашений, заключаемых между ФСС и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - территориальными ФОМС).
Средства на оплату услуг, перечисленные региональными отделениями ФСС, расходуются учреждениями, в которых была оказана медицинская помощь женщинам в период беременности, на оплату труда медицинских работников (в размере не менее 60 процентов от суммы указанных средств) и оснащение медицинским оборудованием и изделиями медицинского назначения (кроме капитальных вложений и коммунальных услуг), а также учреждениями, в которых была оказана медицинская помощь женщинам в период родов, на оплату труда медицинских работников (в размере не менее 40 процентов от суммы указанных средств), обеспечение лекарственными средствами и оснащение медицинским оборудованием и изделиями медицинского назначения (кроме капитальных вложений и коммунальных услуг).