Для этого, прежде всего, предлагается определить границы гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. В настоящее время к рассмотрению в Государственной Думе Российской Федерации готовится федеральный закон "О государственных гарантиях бесплатной медицинской помощи". В рамках этих гарантий будут определены стандарты медицинских услуг, в рамках которых гарантируется бесплатная для пациентов медицинская помощь. Сверх стандартов диагностика, профилактика и лечение будут осуществляться за собственные средства пациентов или их работодателей. Также будет взиматься плата за повышенный уровень комфортности получения медицинской помощи.
В государственной и муниципальной системах здравоохранения предполагается окончательно перейти к оплате за оказанный объем и качество медицинской помощи.
Также в ближайшем будущем правительство и парламент страны должны обеспечить современную правовую базу обязательного медицинского страхования.
Таким образом, реформа здравоохранения должна включать два основных блока - модернизацию системы финансирования и оптимизацию структуры здравоохранения (медицинской помощи и сети учреждений). Успех реформы зависит от координации шагов по этим двум направлениям. Реформа должна проводиться поэтапно с обязательным соблюдением темпа реформирования и вовлеченности в процесс реформирования всех субъектов системы, прежде всего, граждан и работников системы здравоохранения, включая ассоциации специалистов, работодателей, и соответствовать социально-экономическим преобразованиям в стране и ресурсным возможностям государства.
Модернизация здравоохранения рассматривается в качестве важнейшего приоритета проекта Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации, работа над которой велась с весны 2007 г. В выступлении Президента РФ В.В. Путина 8 февраля 2008 г. на расширенном заседании Государственного совета "О стратегии развития России до 2020 года" сформулированы задачи сокращения смертности в России к 2020 г. в 1,5 раза и проведения необходимых для этого системных изменений в организации медицинской помощи, технического перевооружения медицинских организаций, качественного изменения кадрового потенциала здравоохранения
Можно выделить три ключевых вопроса, от ответа на которые зависит характер развития российской системы здравоохранения в обозримой перспективе.
¾ Что должно гарантировать государство?
¾ Где будет лечиться средний класс?
¾ Кому будем платить: страховщику или врачу?
Существующая система государственных гарантий оказания медицинской помощи требует трансформации. Оставить существующие гарантии бесплатной помощи неконкретными, с размытыми границами между бесплатной и платной помощью – значит обречь финансовые затраты государства на неэффективное использование, сохранить барьеры в доступности медицинской помощи для бедных и части среднего класса и общую неудовлетворенность населения работой системы здравоохранения.
Среди возможных вариантов решения этой задачи следует выделить следующее:
¾ конкретизация государственных гарантий бесплатной медицинской помощи по видам, объемам, технологиям, порядку и условиям оказания медицинской помощи через систему стандартов (стандартов оказания медицинской помощи при заболеваниях, стандартов оснащения медицинских учреждений, перечней предоставляемых лекарственных средств и др.);
¾ разграничение медицинских учреждений на имеющие и не имеющие права оказывать платные медицинские услуги; предоставление бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях, которым запрещается оказывать аналогичные услуги за плату;
¾ введение легальных соплатежей населения за медицинские услуги; государственные гарантии бесплатной медицинской помощи трансформируются в гарантии ее государственного софинансирования.
Каждый из этих вариантов связан со значительными рисками и издержками, поэтому выбор стратегии решения этой задачи очень нелегок, но его придется делать. Решающее значение для характера дальнейшего развития российской системы здравоохранения будет иметь ответ на вопрос: в какой из ее частей будет лечиться растущий средний класс – в частной системе, уже быстро растущей и готовой предложить платежеспособным пациентам медицинское обслуживание высокого качества, или в государственной системе? Сможет ли она трансформироваться и стать адекватной запросам всего населения, или она будет низкоэффективной системой преимущественно для бедных, не способных платить за лечение, а небедные станут получать большую часть медицинской помощи в частных клиниках? Это будет зависеть от желания и способности государства провести реструктуризацию системы здравоохранения и создать новые механизмы мотивации учреждений и медицинских работников к повышению эффективности и качества.
Будущее российского здравоохранения во многом будет определяться тем, какие механизмы получения услуг требуемого качества будут для населения наиболее эффективными. Сейчас это механизмы неформальной оплаты услуг медицинских работников. Но они не обеспечивают действенную защиту пациентов против вымогательства, навязывания избыточных услуг, минимизации последствий врачебных ошибок. Альтернативой является медицинское страхование, в котором между врачом и пациентом появляется информированный посредник, экономически заинтересованный в своевременном, качественном и эффективном лечении своих застрахованных. Но для того чтобы институты медицинского страхования именно так и работали и начали вытеснять неформальные платежи, необходимы модернизация системы обязательного медицинского страхования и последовательная политика стимулирования развития добровольного страхования и форм его сочетания с обязательным.
На основании исследованного материала следует сделать вывод, что совершенствование системы финансирования здравоохранения лежит в контексте роста объемов государственного финансирования в совокупности с привлечением частных средств при условии постановки зависимости объемов финансирования от качества оказываемых медицинских услуг.
Продолжающаяся административная реформа затронула и сферу финансирования здравоохранения. Можно отметить положительные сдвиги: продолжающееся улучшение демографической ситуации, что выражается в увеличении рождаемости и снижении смертности. В рамках нацпроекта "Здоровье " строятся медицинские центры, растет финансирование здравоохранения в целом.
К сожалению, работа над концепцией развития финансирования здравоохранения возможно будет затруднена наступившим финансово-экономическим кризисом. Он может отразиться на уровне доходов населения и, вероятно, скажется на демографических показателях. Могут возникнуть проблемы с лекарственным обеспечением, так как значительная часть препаратов импортируется.
В связи с этим подход к развитию или запрещению платных услуг в госучреждениях неоднозначен. Если разрешать платные услуги, надо очень четко разделять, где заканчивается бесплатная медицина и начинается платная. Это подчеркивает лишний раз несформированность правовой базы по государственным гарантиям бесплатной медицинской помощи. Со всей очевидностью следует признать, что пакет бесплатной помощи сейчас может быть оказан и на платной основе, что совершенно неприемлемо.
По моему мнению государственные учреждения здравоохранения платные услуги оказывать не должны. Это должна быть прерогатива исключительно коммерческих учреждений. Иначе есть соблазн потянуть одеяло в область платных услуг в ущерб бесплатной помощи, что может существенно сказаться на уровне жизни населения особенно в условиях финансового кризиса.
Как было показано в работе мы ушли от советской системы, но к чему пришли, непонятно. Существующая система страховой медицины это имитация советской системы государственного финансирования по факту а не по названию. По сути, у нас сейчас нет обязательного медицинского страхования, а есть обязательное медицинское обеспечение. И чтобы заставить систему нормально работать, нужно менять все принципы медицинского страхования, вводить добровольную или смешанную страховку, так как бюджетных денег на нормальное функционирование бесплатной отрасли медицины, увы, недостаточно.
Пока не решена главная проблема финансирования здравоохранения – увязка его с качеством оказываемых медицинских услуг.
Среди возможных вариантов решения этой задачи следует выделить следующее:
¾ конкретизация государственных гарантий бесплатной медицинской помощи по видам, объемам, технологиям, порядку и условиям оказания медицинской помощи через систему стандартов (стандартов оказания медицинской помощи при заболеваниях, стандартов оснащения медицинских учреждений, перечней предоставляемых лекарственных средств и др.);
¾ разграничение медицинских учреждений на имеющие и не имеющие права оказывать платные медицинские услуги; предоставление бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях, которым запрещается оказывать аналогичные услуги за плату;
¾ введение легальных соплатежей населения за медицинские услуги; государственные гарантии бесплатной медицинской помощи трансформируются в гарантии ее государственного софинансирования.
Надо подчеркнуть в 2010 г. Россию ждет реформа, отменяющая единый социальный налог, который заменят страховые выплаты, повышающие отчисления в фонды ОМС. Непонятно как это будет работать в русле нарастания финансового кризиса. В этих условиях возможно только усиление государственного финансирования отрасли. Как показала практика введение страховой медицины не подтолкнуло качество медицинских услуг к росту. Так не прояснены механизмы его усиления в будущем. Как представляется возможное софинансирование услуг позволит пациенту участвовать в определении качества услуг, которые он оплачивает. Но это не панацея, так как платная медицина в России зарекомендовала себя не лучшим образом, когда раздувались расходные части бюджетов.