Система обязательного медицинского страхования обязывает страхователей заключать соответствующие договора, согласно которым они имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объемы которых устанавливается программой обязательного медицинского страхования.
При заключении договора страховщик предоставляет страхователю договор медицинского страхования, а застрахованному лицу – страховой медицинский полис, имеющий силу договора.
В договоре обязательного медицинского страхования определяется, что страховщик (страховая организация или фонд медицинского страхования) принимает на себя обязательство организовать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи определенного объема и качества, а страхователь обязуется уплачивать взносы страховщику.
В договоре определяется размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, срок действия договора, ответственность сторон в случае невыполнения условий договора, а также порядок решения споров.
Страховой полис обязательного медицинского страхования подтверждает право гражданина на получение медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования. В свою очередь страховщик осуществляет свою деятельность на основе договоров о сотрудничестве с медицинскими организациями.
При оплате страховыми организациями счетов медицинских учреждений за фактически предоставленную застрахованным лицам медицинскую помощь (услугу) обязательно должен осуществляться контроль за качеством медицинских услуг и их соответствие медико-экономическим стандартам с помощью специальных экспертных комиссий.
2. Анализ моделей медицинского страхования в мире
Ведущая роль в финансировании здравоохранения зачастую принадлежит государству - в среднем в странах ОЭСР 2009 года доля государственного финансирования составила 72% всех расходов. В США этот показатель ограничивался 45%, в Дании достигал 90%.
Значительно отличаются также источники поступления средств для финансирования медицины. В Канаде, Великобритании и Швеции, например, основная доля средств на медицину поступает в государственную казну через уплату налогов. В Германии, Франции и Нидерландах работодатели и наемные работники делают целевые отчисления. А в США очень распространено "добровольное" страхование, за счет которого можно получить значительные налоговые послабления. Учитывая такое стимулирование, доля государства в расходах на медицину там приближается к 60%. Не менее важным и стабильным источником финансирования медицинской отрасли есть и личные средства пациентов, за счет которых покрывается около 10-20% стоимости всех медицинских услуг.
В 2000 г. американцы израсходовали на здравоохранение 1 трлн долл., т.е. более 15% валового внутреннего продукта. Больше американцы тратят только на питание и жилье.
В США медицинское страхование добровольное и почти полностью осуществляется работодателями. Страхование от болезней — наиболее распространенный вид страхования по месту работы, однако наниматели вовсе не обязаны его предоставлять. Не все американские служащие получают такую страховку. Все же в наиболее крупных компаниях медицинское страхование является почти неотъемлемым условием, и в 1990 г. им было охвачено около 75% населения США.
Существует много видов медицинского страхования. Наиболее распространенным является так называемое компенсационное страхование, или страхование «платы за услуги». При этой форме страхования работодатель выплачивает страховой компании страховую премию за каждого работника, обеспеченного соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает чеки, представленные больницей или другим медицинским учреждением либо врачом. Таким образом оплачиваются услуги, входящие в страховой план. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов на лечение, за остальное должен платить сам застрахованный.
Существует альтернатива — страхование так называемых управляемых услуг. Число американцев, охваченных этим видом страхования, быстро увеличивается (более 31 млн чел. в 1991 г.). В данном случае страховая компания заключает контракты с врачами, другими медицинскими работниками, а также c учреждениями, включая больницы, на оказание всех услуг, предусмотренных этим видом страхования. Обычно медицинские учреждения получают фиксированную сумму, которая выплачивается заранее за каждого застрахованного.
Различия между двумя описанными видами страхования очень существенны. При страховании «платы за услуги» оплачивается стоимость услуг, которые фактически предоставляются пациентам. При страховании «управляемых услуг» медицинские учреждения получают только фиксированную сумму из расчета на каждого застрахованного пациента независимо от объема оказанных услуг. Таким образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении клиентов и предоставлении им разнообразных услуг, тогда как во втором — они скорее откажутся от назначения пациентам дополнительных процедур, по крайней мере, вряд ли назначат их больше, чем необходимо.
В настоящее время правительство США также оплачивает более 40% расходов на здравоохранение в рамках основных программ — «Медикэйд» (Medicaid) и «Медикэр» (Medicare). В соответствии с программой «Медикэр» осуществляется страхование всех американцев старше 65 лет, а также тех, кто приближается к этому возрасту и у кого есть серьезные нарушения состояния здоровья. Программа «Медикэр» частично финансируется за счет налога, взимаемого со всех работающих — как с наемных рабочих, так и с работодателей. В целом этот налог составляет около 15% дохода занятых американцев. Кроме того, «Медикэр» финансируется из общих поступлений подоходного налога. Программа «Медикэйд» предусматривает страхование малообеспеченных американцев, преимущественно женщин и детей из бедных семей. В рамках этой программы оплачивается также пребывание в домах престарелых тех, кто требует постоянного ухода и не может обходиться без ежедневной посторонней помощи.
Программа «Медикэйд» финансируется как федеральным правительством, так и органами управления штатов. Федеральное правительство оплачивает приблизительно половину всех расходов по программе «Медикэйд» из поступлений от общего налога. Остальное оплачивает правительство каждого штата.
Однако есть много американцев, не охваченных никакими видами страхования. Многие из них работают, но наниматели не обеспечивают их медицинской страховкой. В то же время эти люди слишком молоды, чтобы соответствовать требованиям «Медикэр», не относятся к категории необеспеченных и на них не распространяется программа «Медикэйд». По разным оценкам, число незастрахованных американцев колеблется от 20 до 50 млн чел. (8–20% населения).
Большая часть затрат на медицинские услуги в США покрывается за счет добровольного медицинского страхования, которое оплачивается работодателями, а также правительством. Тем не менее на долю граждан приходится значительная часть расходов за предоставленные медицинские услуги. Эти платежи принято считать механизмом регулирования и соответствующего снижения расходов (если работник оплачивает часть расходов самостоятельно, он реже обращается к врачу).
В США существует стройная система взаимоотношений клиент—страховая компания—врач. Особое внимание страховые компании уделяют перечню лекарственных средств и схемам лечения. В стране с эффективным законодательством каждый шаг врача находится под контролем. Американские врачи не назначают препараты, которые не включены в официально принятый на уровне министерства здравоохранения или страховой компании перечень лекарственных средств. В случае предъявления иска врачу за профессиональную ошибку проводится проверка всех его предписаний. Если в листе назначений фигурирует «нелегальный» лекарственный препарат, последствия такой проверки могут оказаться плачевными для врача. Отработанные и четкие схемы лечения, регулярное обновление списка препаратов избавляют страховые компании от врачебной полипрагмазии, клиента — от последствий врачебной ошибки, а врача — от судебных разбирательств.
Шведское социальное государство в 90-е гг. представляло собой далеко не идиллическую картину, поэтому этот период можно охарактеризовать как время сокращения социального государства и пересмотра его основных принципов. В конце 90-х годов ситуация значительно улучшилась, что дало повод некоторым исследователям сделать вывод о том, что можно говорить не о сокращении социального государства, а, скорее, о его модернизации и приспособлении к новым экономическим условиям. Важным компонентом шведского социального государства является система здравоохранения и медицинского страхования. Изменения в социальной политике страны не обошли ее стороной, что выразилось в попытках реформирования. В общей сложности в 90-е годы в Швеции было проведено 5 реформ здравоохранения, основная цель которых — повышение его эффективности и качества медицинских услуг. В настоящее время шведская система здравоохранения представляет собой успешный пример бюджетной модели, построенной на принципе децентрализации.
Организацией амбулаторной медицинской помощи в Швеции занимаются окружные советы (ландстинги) и муниципалитеты, представляющие собой контролируемые центральным правительством регионы с числом жителей от 60,000 до 1,7 млн человек. Каждый регион в соответствии со своим размером и числом проживающих в нем жителей располагает одним или несколькими центрами здравоохранения, в которых работают как врачи общего профиля, так и врачи-специалисты. В системе первичной медицинской помощи функционируют программы всеобщего медицинского обследования, профилактических обследований, а также консультационные отделения по уходу за детьми. В общих чертах шведская система первичной медицинской помощи, представленная центрами здравоохранения, схожа с российской системой поликлинической помощи, построенной на принципе совместной работы врачей разных профилей. Наряду с учреждениями первичной медицинской помощи в каждом регионе существует сеть домов престарелых, финансовое обеспечение которых, в соответствии с коммунальной реформой 1992 г., возложено на местные органы власти — муниципалитеты. В 1993 г. в Швеции была введена система врачей общей практики (семейных врачей). Благодаря этому пациенты получили отсутствовавшее до этого право свободного выбора врача — либо частного врача общей практики, либо штатного в центре здравоохранения. До этого момента пациент, как правило, направлялся к дежурному врачу центра здравоохранения. Оплату услуг врача общей практики предусматривалось производить из двух источников. Во-первых, из средств местных бюджетов, средства которых должны были покрывать от 68 до 86% расходов врача. Сумма средств, перечисляемых на счет врача, была установлена в твердом размере, однако ее величина все же находилась в зависимости от возраста пациента. Во-вторых, из личных средств пациента, который должен был доплачивать до полной стоимости лечения при каждом посещении врача. Введение системы врачей общей практики в Швеции преследовало цель повышения эффективности обслуживания пациентов и снижения издержек на оказываемую медицинскую помощь. Это достигалось за счет свободного выбора пациентом не только врача общей практики, но и врача-специалиста. Кроме того, это означало также улучшение качества обслуживания (большая ориентация на пациента) и снижение издержек, связанное с повышением конкуренции среди врачей за пациента.