Как распределяются средства ОМС?
На обязательное медицинское страхование работодатели ежеме-сячно направляют средства в размере 3,6% от фонда оплаты труда. В соответствии с федеральным законом о тарифах страховых взно-сов в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования РФ, Государственный фонд занятости населения РФ и в фонды обязательного меди-цинского страхования средства рас-пределяются следующим образом. Средства в размере 3,4% от фонда оплаты труда остаются на территории для оплаты медицин-ской помощи ее населению; 0,2% от фонда оплаты труда пе--речисляются в Федеральный фонд ОМС, который использует их для обеспече-ния равных условий получения медицинской помощи все-ми гражданами России.
Как формируются средства ОМС для финансирования медицинской помощи?
Средств обязательного медицинского страхования (3,6% от фонда оплаты труда) достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима ком-пенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов.
Ст. 17 закона РФ "О медицинском страховании граждан в Россий-ской Федерации" пред-полагает компенсировать недостающие сред-ства страховыми взносами за неработающее население, которые должны перечисляться в фонды местными администрациями, орга-нами государственного управления республик, краев, областей, го-родов Москвы и Санкт-Петербурга. (К сожалению, из-за недостатка средств в бюджете эта часть статьи закона не выполняется.)
Кто является страхователями и какова их роль в ОМС?
Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договора обязательного ме-дицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.
Страхователями при обязательном медицинском страховании нера-ботающего насе-ления является государство в лице органов исполни-тельной власти, при страхова-нии работающего населения - пред-приятия, учреждения, организации независи-мо от формы собствен-ности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающи-еся инди-видуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий (т.е. представители творческих профессий, не объединенные в творческие союзы).
Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется че-рез участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС, а также на основе договора обязательного медицин-ского страхования.
Что дает страхователю договор ОМС?
Договор медицинского страхования заключается между страховате-лем и страховой медицинской организаций (страховщиком); состав-ляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории.
Договор заключается в интересах граждан и предусматривает обя-зательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинской помощи. Виды и объ-ем медицинской помощи, за организацию и финансирование кото-рой несет ответственность страховщик, определяются территори-альной программой обязательного медицинского страхования.
Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.
Каковы обязанности страхователя при заключении договора ОМС?
Страхователь обязан заключить договор обязательного медицин-ского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.
С момента расторжения трудового договора обязанности работода-теля (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю в зависимости от нового ста-туса застрахованного (безработный, ра-ботник другого предприятия, пенсионер и т.д.).
Органы государственного управления, выступающие страхователем неработающе-го населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при условии, что гражданин не имеет работы и постоянно проживает на тер-ритории, подведомственной органу государственного управления (это также ка-сается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации).
Обязанность органа государственного управления как страхователя прекращается при поступлении гражданина на работу, при перемене им постоянного места жительства и в случае его смерти.
Имеет ли страхователь право выбора страховой медицинской организации?
Ст. 9 закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" предусматривает право выбора страхователем страхо-вой медицинской организации. Страхователю следует прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинская организация государ-ственную лицензию на право осуществления страховой деятельно-сти по ОМС на данной территории, а также показатели ее финансо-вого состояния и платежеспособность.
Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров ОМС. Ст. 7 и 8 закона РФ "О конкуренции и ограничении монополистической дея-тельности на товарных рынках" от 23.03.91 г. запрещают органам власти и управления принимать акты, создающие благоприятные условия для деятельности отдельных хозяйственных субъектов, или заключать соглашения о разделе рынка по территориальному прин-ципу. Органы власти и управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению договора со страховой меди-цинской организаций, не устраивающей страхователя.
Каковы обязанности страхователя по внесению страховых взносов на ОМС?
Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невы-полнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в прину-дительном порядке. Механизм принудительного взыскания взносов предусмотрен законом "О медицинском страховании граждан в Рос-сийской Федерации" и установлен "Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальные фонды обя-зательного медицинского страхования", а также "Инструкцией о по-рядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обяза-тельное медицинское страхование".
* * *
В рамках этой небольшой статьи не ставилась цель дать полную характеристику созданной в нашей стране принципиально новой системы здравоохранения, так как опубликовано достаточно много научных и популярных материалов, существует большая законода-тельная и нормативная база этой системы. Цель настоящей публи-кации - привлечь внимание тех, кто создавал и реализует "Базовую программу обязательного медицинского страхования граждан Рос-сийской Федерации", а также всех, кто интересуется этой пробле-мой, к тем социально-правовым аспектам новой системы, которые, по всей видимости, требуют пристального внимания, понимания, критики и авторитетных решений.
Список литературы
Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 1995.
Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Феде-рации" от 29 июня 1991 г. № 1499-1 (с последующими изменениями и дополнениями).
Материалы по обобщению арбитражной практики по делам с уча-стием территориальных фондов обязательного медицинского стра-хования. М., 1997.
Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации / Сб. законодательных актов и нормативных документов. Т. 1-7. М., 1994-1998.
Финансово-экономические аспекты деятельности работодателей в условиях обязательного ме-дицинского страхования. Учебно-методическое пособие / Под ред. В.В. Гришина, Г.В. Гуцаленко. Учебно-методическое пособие. М., 1998.
Что должен знать страхователь об обязательном медицинском страховании / Под ред. И.В. Полякова, В.В. Гришина. М., 1996.