Д.Мейер, сотрудник Американского предпринимательского института, одного из известных исследовательских центров консервативной ориентации, высказал мысли, весьма созвучные по тону и риторике всему сказанному и написанному Д.Холлингсуортом и С.Батлером. Д.Мейер считал, что билли, внесенные сенаторами Швейкером и Дюренбергером, конгрессменами Аллмэном и Мартином, верно определили причину резко увеличивающихся затрат на медобслуживание: “рост - и современный характер - страхования”. Исследователь одобрил механизм воздействия на излишний спрос - предоставление льготного налогового статуса страховым премиям в зависимости от равных отчислений в различные альтернативные планы страхования и возможности получения “скидки”. Однако он был против положения законопроектов об универсальном специфицированном пакете услуг. Д.Мейер подчеркивал: “Но как только принцип минимума установлен, было бы очень легко приподнять минимум так, чтобы устранить (страховые. - Р.Т.) альтернативы со значительным участием в издержках” [2, p. 181-183].
Федерация американских больниц (ФАБ) поддержала билль А.Аллмэна и указала четыре базовых принципа, которым должно соответствовать национальное медицинское страхование. Среди них - предоставление или поощрение предоставления через налоговые стимулы различных страховых планов всем рабочим их предпринимателями, требование равных взносов в страховые планы по программам “Медикэр” и “Медикейд”. Федерацию особо привлекала возможность увеличения финансового участия пациентов, потребителей медуслуг и их работодателей в оплате лечения и сохранение прежней роли частного сектора в здравоохранении при внесении конкуренции в систему оказания медицинских услуг [2, p. 445-446].
Более сдержанной была реакция Американской медицинской ассоциации, крупнейшего объединения частнопрактикующих врачей, Вашингтонской группы бизнеса по здравоохранению (ВГБ3), организации крупных предпринимателей, заинтересованных в политике в данной области.
Серьезные сомнения были высказаны такими крупными организациями как ассоциации медицинских страховых компаний “Голубой крест” и “Голубой щит”. Касаясь трудной проблемы сдерживания роста цен, вице-президент ассоциации Н.Холландер сказал: “Те, кто являются адвокатами нестесняемой конкуренции или проверки тарифов штатами или обязательных участия в издержках и первых взносов как простых средств недооценивают или не понимают сложность проблемы цен”. Отвечая на вопрос конгрессмена Д.Мартина о разделении ролей частного сектора и государства в обеспечении населения страхованием, Н.Холландер отметил: “Мы не верим, что… частный сектор в этот момент истории сможет обслужить всех американцев, так как механизмы нашего частного страхования требуют, чтобы люди имели финансовую возможность платить” [5, p. 374-376].
Не нашли поддержки проконкурентные билли у крупных организаций пожилых и престарелых - Американской ассоциации пенсионеров и Национальной ассоциации учителей-пенсионеров. Ассоциации поддержали намерение авторов законопроектов “содействовать таким похвальным целям, как большая степень конкуренции между медицинскими планами и большая ценовая сознательность рабочих”. Не подвергая сомнению возможность уменьшить спрос на медуслуги подобным образом, ассоциации считали, что это может быть недальновидным. Они справедливо отмечали, что неясно, от каких услуг и какого лечения произойдет отказ: излишнего, чрезмерного или необходимого профилактического [5, p. 35-37, 42].
Проконкурентные билли были однозначно и резко отвергнуты крупнейшим объединением профсоюзов США - АФТ-КПП. Профсоюзы были в принципе не согласны прежде всего с базовой посылкой этих законопроектов. М.Глассер, директор департамента социального обеспечения Объединенного профсоюза рабочих автомобильной, аэрокосмической промышленности и сельскохозяйственного машиностроения Америки, говоря о предложении Д.Мартина, заявил: “Этот билль основывается на абсурдном предположении о том, что предприниматели и рабочие Америки ответственны за быстрорастущие медицинские цены”. Представители АФТ-КПП неоднократно отмечали, что именно врачи контролируют спрос на медуслуги [11]. Выступая на слушаниях, Д.Фрезэр в этой связи отметил: “Нам нужна система, которая обеспечит компенсирующую силу, гарантирующую, что врачи и больницы намеренно или ненамеренно не вздувают цены” [12; 5, p. 302]. Одним из краеугольных положений проконкурентных биллей стало требование предоставления “многократного выбора” планов в той или иной модификации. Профсоюзы полагали, что реалии системы медобслуживания и страхования не позволяют надеяться на выбор в массовом масштабе более дешевых полисов, поскольку потребители предпочитают, даже при наличии выбора, более широкие планы - с покрытием всех или почти всех расходов.
Проконкурентные билли не нашли поддержки у администрации Д.Картера. Президент на исходе своего срока пребывания у власти 16 января 1981 года высказался по поводу этих планов однозначно отрицательно. Подробно взгляды администрации на проконкурентные законопроекты были изложены К.Дэвис, представителем министерства здравоохранения, образования и социального обеспечения, на слушаниях по биллю А.Аллмэна. Дэвис отметила: “Нам нужно... более эффективное оказание медицинских услуг и (необходимо. - Р.Т.) содействовать усиленной конкуренции в секторе медобслуживания”. Она согласились с тем, что в данном секторе экономики не достает конкуренции и рыночных стимулов. Однако, как справедливо заметила К.Дэвис, “конкуренция сама по себе не цель. Когда мы рассматриваем проконкурентные предложения, мы должны быть уверены, что они сообразуются с нашими социальными целями” [2, p. 15]. Иными словами, нужно быть уверенным в том, что какая-либо группа населения, например, бедные, не платила за большую эффективность и сдерживание цен в сфере медобслуживания.
Либеральная критика проконкурентной стратегии впоследствии заострила внимание на нескольких моментах. Так, было отмечено, что сторонники проконкурентных предложений, как правило, сравнивают “существующие условия регулятивного беспорядка с будущими условиями неискаженной конкуренции”. Однако аналогии между регулированием в сфере медицинского обслуживания и других сферах сомнительны. Эти аналогии зачастую игнорируют разницу между рынками медобслуживания и других товаров, а кроме того многие формы регулирования, охватившие медицинский сектор [13, p. 298].
Либералы, например, отмечали, что маловероятно, чтобы конкурентные стратегии могли быть приняты в доктринерской форме без добавления искажающих поправок, навязанных заинтересованными группами. Вызывали скептицизм утверждения, что конкурентные реформы будут действовать, как предсказано. В лучшем случае рыночное равновесие развилось бы медленно, что не обещало быстрого решения насущных проблем [там же, p. 299].
Сторонники проконкурентных предложений утверждали, что структура системы медицинского обслуживания должна развиваться способом, который поощряет эффективность. Что же касается соображений справедливости, то эту проблему предполагалось разрешать отдельно - определенными политическими решениями с целью обеспечения помощи членам общества, находящимся в неблагоприятных условиях. Однако либеральные критики считали, что соображения структуры и справедливости не могут быть легко разделены. Неслучайно, отмечали они, могущественные и влиятельные заинтересованные группы, побуждаемые структурными реформами, борются против создания каких-либо политических форумов, на которых были бы представлены эти ущемленные, в целом, потребители медицинских услуг. А если даже представлены, – добились бы успеха, настаивая на любой форме денежной или информационной помощи, требующейся для получения нужного лечения [13, p. 299-300; 20].
Оценивая перспективы данного законодательства, нужно иметь в виду также, что некоторые части индустрии медицинского обслуживания адаптировались к регулированию и посредством этого извлекают выгоду. Соответственно, они не будут в восторге от любого вида проконкурентных реформ. С другой стороны, если все же реформы достигнут поставленных целей, то выгоду извлекут, прежде всего, потребители, а поставщики услуг скорее пострадают.
Однако если не удастся сократить уровень инфляции в медобслуживании, то произойдет простое перераспределение ресурсов. “Знамя” проконкурентных реформ может быть использовано для того, чтобы прикрыть ряд изменений в программах финансирования и регулирования, которые в лучшем случае приведут к номинальному развитию альтернатив сложившейся практике медобслуживания, в худшем - к уменьшению правительственных затрат. При этом потребителей, по сути, заставили бы нести большую долю расходов за медицинские услуги и лечение.
Таким образом, идея поощрения конкуренции, внедрения рыночных стимулов в индустрию медицинского обслуживания нашла достаточное количество приверженцев и сторонников. Все ведущие лица в дебатах по проблемам здравоохранения не высказались против этого: повышение эффективности и отдачи от вкладываемых в эту сферу средств выглядело императивом в свете реалий конца 70-х - начала 80-х гг. Трудности, переживаемые США в этот период, объективная необходимость перестройки социальной политики, сложившаяся идеологическая атмосфера усиливали привлекательность проконкурентных предложений. Ряд экспертов и аналитиков, подчеркивая неэффективность регулятивного подхода, отмечали возможность и реальность действенности проконкурентной стратегии, в частности, возможность некоторой экономии средств в рамках всей системы медобслуживания, изменения структуры медицинских расходов, отказа от излишнего, по их мнению, государственного вмешательства в эту сферу. Неслучайна и поддержка проконкурентных предложений со стороны консерваторов и неоконсерваторов, политиков, пытавшихся найти иные способы решения социальных проблем, чем предусматриваемые традиционным либерализмом.