отсутствие внешних эффектов;
полные знания;
свобода потребителей от советов докторов, имеющих собственные интересы;
действие на рынке большого числа мелких производителей.
Рынок медицинских услуг обладает следующими характеристиками:
· риск и неопределенность, которые в нерегулируемом рынке приводят к развитию страхования и последующим проблемам неэкономичности множества мелких страховых компаний, перепотреблению медицинской помощи и отбору рисков;
внешние эффекты;
асимметричное распределение информации между пациентом и врачом в комбинации с проблемами профессионального лицензирования.
Поскольку заболевание, несчастный случай, связанные с потребностью в медицинских услугах, возникают всегда внезапно, и никто не может быть уверен, что с ним этого не случится, человек вынужден резервировать некоторую сумму денег на этот случай, оплачивая, при необходимости, медицинские услуги (модель платной медицины). Но для большинства людей обременительно, а порой и невозможно, всегда иметь в резерве необходимую сумму, тем более что с развитием медицинских технологий эта сумма может быть очень велика.
Для определенного периода времени можно статистически достоверно установить количество лиц, которым потребуется медицинская помощь, и сумму, необходимую для оплаты медицинских услуг, то есть оценить риск. Тогда отдельные лица могут объединиться, сложить вместе относительно небольшие суммы, и из этого страхового резерва оплачивать помощь тем, кому она потребуется.
Таким образом, страхование - модель, соответствующая природе рынка медицинских услуг, связанной с риском и неопределенностью.
Изложенная схема предполагает, что все застрахованные имеют равный риск заболеть. Однако в реальной жизни, чем старше человек, тем больше для него риск заболеть, кроме того, риск зависит от профессии, наличия хронических заболеваний или предрасположенности к ним.
Поэтому на частном рынке медицинского страхования происходит отбор рисков. Это означает, что из группы застрахованных уходит подгруппа с меньшим риском и образует страховое сообщество, в котором застрахованные платят меньше. Оставшиеся же в первом сообществе вынуждены собирать теперь большую сумму с каждого, чтобы оплатить требуемую медицинскую помощь. Этот процесс продолжается и во втором сообществе - из него вновь выделяется группа застрахованных с меньшими рисками. В конечном итоге развитие частного рынка медицинского страхования приводит к тому, что из него выпадают две группы - очень богатые, которые могут купить любые медицинские услуги лично, и слишком бедные, которые не могут вложить требуемую сумму в страховое сообщество.
В системах медицинского страхования существует проблема перепотребления медицинской помощи, известной как “моральные издержки”. Моральные издержки бывают двух типов - моральные издержки пациента (потребителя) и моральные издержки врача (производителя).
Моральные издержки потребителя связаны, в основном, с двумя факторами. Во-первых, человек, застраховавшись на случай болезни, перестает ее опасаться, меньше заботится о здоровом образе жизни, в результате чего у него могут развиться заболевания и потребление медицинских услуг возрастет.
Во-вторых, застраховавшись, пациент получает медицинские услуги бесплатно в момент потребления или с небольшими доплатами. Таким образом, исчезают ценовые сигналы, действующие между производителем и потребителем на рынке медицинских услуг, и происходит перепотребление “бесплатных” медицинских услуг (то есть пациент обращается за медицинской помощью и тогда, когда мог бы без нее обойтись, затягивает лечение и т.д.).
Моральные издержки производителей возникают прежде всего там, где производители получают вознаграждение по гонорарному принципу, и у врачей возникают стимулы рекомендовать пациенту необязательные или даже ненужные обследования и процедуры.
Таким образом, перепотребление медицинских услуг - неизбежная черта медицинского страхового рынка. Некоторые методы борьбы с перепотреблением изложены ниже.
Способы компенсации моральных издержек пациента (перепотребления медицинских услуг) следующие:
использование соплатежей в момент потребления медицинской помощи;
ограничение выбора для пациента (создание стимулов использовать ограниченное число производителей медицинских услуг);
неценовое ограничение процедур докторами;
листы ожидания для некоторых видов лечения и обследования;
использование сострахования;
неполная компенсация расходов (для схемы возмещения).
Следует отметить, что ценовые регуляторы (сострахование, соплатежи, неполное возмещение) широко применяются в системах частного и обязательного медицинского страхования.
Неценовые регуляторы (ограничение выбора, доступа, листы ожидания) чаще применяются в государственных (интегрированных) системах здравоохранения.
Способы компенсации моральных издержек производителей медицинских услуг (поведение врачей, при котором они стимулируют излишний спрос на медицинские услуги):
применение подушевого финансирования;
выплата заработной платы врачам по жестким ставкам;
премирование за достижение требуемых результатов;
финансирование медицинских услуг методом глобального бюджета;
применение методов типа DRG (клинико-статистических групп и т.д.) при оплате законченных случаев, то есть оплата законченных случаев по заранее установленным тарифам;
использование схем фондодержания (когда врачи первичного звена покупают необходимые услуги для своих пациентов);
контроль за деятельностью производителей медицинских услуг;
ограничение перечня выписываемых (бесплатных) медикаментов со штрафами при нарушении;
интегрированные схемы управления ресурсами.
Итак, нерегулируемый рынок медицинского страхования имеет следующие недостатки:
отбор рисков;
перепотребление медицинской помощи;
неэкономичность, связанную с деятельностью множества мелких страховщиков.
Недостижимость золотого стандарта, неоптимальность для общества частного рынка и частного медицинского страхования обосновывают целесообразность правительственного вмешательства, которое носит различные формы в разных странах. Отличается и степень вмешательства, но присутствует оно везде.
Так, от жесткой системы чисто государственного здравоохранения Россия, страны ближнего зарубежья и Восточной Европы перешли в большинстве к конкурентной модели обязательного медицинского страхования, к которой не были готовы, но, столкнувшись со сложностями ее введения, пытаются вернуться назад в условиях, когда чисто государственная система уже не будет приемлема для общества и не обеспечит требуемой эффективности.
Действительно, если представляется оптимальным поручить государству обеспечение сбора средств на здравоохранение с перераспределением дохода от богатых к бедным (то есть установление обязательных взносов пропорциональных заработной плате или доходу), то вызывает сомнение, должно ли государство от имени общества покупать все медицинские услуги. Опыт России и других стран с государственной системой здравоохранения показал, что государство, решая задачу глобально, не способно гарантировать объем и качество медицинской помощи конкретному пациенту и защищать его интересы.
С этой задачей лучше справляются конкурирующие страховщики. Однако государство может регулировать их деятельность, обеспечивать ее некоммерческий характер, устанавливать такие нормативы формирования средств на ведение дела, чтобы на страховом поле могли работать только относительно крупные страховые организации, то есть исключить неэкономичность деятельности множества мелких страховщиков.
Практически все системы здравоохранения имеют сложные смешанные системы финансирования и предоставления медицинской помощи. Поэтому их можно классифицировать по преобладающему виду финансирования и предоставления помощи, например:
по способу финансирования - общественный/частный;
по производителям медицинских услуг - частные/государственные или некоммерческие.
Согласно этой классификации, различают 4 типа систем здравоохранения:
1. Общественное финансирование, государственные производители медицинских услуг (бывший СССР).
2. Общественное финансирование, частные производители медицинских услуг, получающие вознаграждение из общественных средств (Германия, Канада, в которых врачи являются частными предпринимателями, а также Великобритания, где развита система семейных врачей).
3. Частное финансирование, частные производители медицинских услуг (США).
4. Частное финансирование, некоммерческие производители медицинских услуг (некоторые организации по поддержанию здоровья (ОПЗ) в США).
В настоящее время в нашей стране финансирование здравоохранения протекает за счет следующих источников:
бюджетное финансирование;
страховые взносы ОМС;
страховые взносы ДМС;
платные услуги;
доходы от ценных бумаг;
безвозмездные взносы и пожертвования;
иные источники, не запрещенные законодательством.
На данный момент средств из бюджета катастрофически не хватает. Бюджетное финансирование осуществляется не в полной мере, т.е. уровень средств очень низок, а список заболеваний, по которому происходит бюджетное финансирование, очень мал.
В частности это происходит из–за того, что не все юридические и физические лица вовремя и не в полном объёме платят налоги государству.
Для изменения ситуации следует либо выделять больше денег, либо уменьшать число медицинских учреждений и объёмы помощи, финансируемые таким образом.