3. Прогнозирование финансовых результатов – по объему медицинских услуг, по доходам, расходам, затратам и эффективности использования ресурсов.
4. Исполнение финансового плана (бюджета) – мобилизация ресурсов; расходование финансовых средств.
5. Контроль за исполнением финансового плана – предварительный, текущий, последующий.
К макроэкономическим факторам, влияющим на мобилизацию финансовых ресурсов в здравоохранении, относятся: валовой внутренний продукт субъекта Федерации, инфляция, занятость и безработица, совокупный спрос и совокупное предложение, фискальная политика, финансовый рынок и денежная политика.
При анализе макроэкономических факторов, влияющих на формирование и исполнение бюджета, следует учитывать:
- спрос и предложение медицинских услуг;
- ценообразование;
- рынок ресурсов: медицинские учреждения, медицинские кадры, лекарства и вакцины, медицинская техника, энергетические, финансовые;
- сегментацию рынка по группам потребителей: сформированные предпочтения, демографическая характеристика, заболеваемость населения;
- производство и издержки: ассоциирование услуги (стационарные, амбулаторно-поликлинические, скорая и неотложная помощь), специализированные услуги, системы оплаты труда, эффективность затрат ресурсов (выпуск медицинских услуг на единицу ресурсов).
При планировании и прогнозировании финансовых результатов деятельности необходимо учитывать динамические показатели использования ресурсов, объема медицинских услуг, движения финансовых средств.
Финансовый контроль как одна из функций менеджмента обусловлен тем, что финансам как экономической категории присуща не только распределительная функция, но и контрольная. Финансовый контроль осуществляется в установленном правовыми нормами порядке всей системой органов государственной власти и органов местного самоуправления. В ходе финансового контроля проверяются:
- соблюдение установленного правопорядка в процессе финансовой деятельности;
- экономическая обоснованность и эффективность осуществляемых действий по созданию, распределению и использованию финансовых ресурсов.
Основное содержание финансового контроля:
- проверка выполнения финансовых обязательств перед государством (а также органами местного самоуправления);
- проверка правильности использования денежных ресурсов, находящихся в хозяйственном ведении или оперативном управлении в учреждении (бюджетные и собственные средства, банковские ссуды, внебюджетные и иные средства);
- проверка соблюдения правил совершения финансовых операций, расчетов и хранения денежных средств учреждениями;
- выявление внутренних резервов, возможностей более эффективного и экономного использования материальных и денежных средств, проведение углубленного экономического анализа финансово-хозяйственной деятельности;
- устранение и предупреждение нарушений финансовой дисциплины.
В настоящее время значительно повышается роль в системе управления финансами в здравоохранении территориального фонда обязательного медицинского страхования.
В отличие от других структур, существующих в здравоохранении, ТФОМС может самостоятельно осуществлять финансово-кредитную деятельность для обеспечения финансовой устойчивости системы здравоохранения. При этом необходимо выполнение определенных условий:
- в качестве кредитных ресурсов могут использоваться только временно свободные средства Фонда;
- в качестве получателя кредита (ссуды) могут выступить медицинские учреждения, фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации;
- размер средств, используемых в качестве кредитных ресурсов и банковских депозитов, в сумме не должен превышать 50 нормированного страхового запаса ФОМС;
- оформление финансовых взаимоотношений осуществляется в виде кредитного договора, позволяющего учесть конкретные условия выдачи кредита, в том числе возвратность и гарантии;
- кредиты, как правило, должны предоставляться на краткосрочной основе – до 3 месяцев.
При проведении финансово-кредитной деятельности фондом актуальной становится проблема финансового взаимодействия ЛПУ с ТФОМС в части экономической и финансовой эффективности в зависимости от способа получения средств и сроков возврата. При этом сумма кредитных средств должна быть адекватной возможностям ЛПУ по их восстановлению за счет доходов, в том числе поступающих из средств ОМС.
Таким образом, финансово-кредитные отношения в системе обязательного медицинского страхования приближают медицинское учреждение к расчету экономической эффективности своей деятельности и проведению анализа принимаемых проектов (решений). В наибольшей степени это достигается с помощью развития кредитных отношений, когда понятие экономического анализа начинает реализовываться в полном объеме.
Решается еще один очень важный вопрос, который совершенно не учитывается в настоящее время: кредитные отношения ЛПУ и ТФОМС способствуют отказу от затратного механизма освоения ресурсов и изменению подходов (в сторону ограничения расходов, экономии средств) к принятию решений по удовлетворению материальных потребностей ЛПУ.
Развивается один из важнейших принципов деятельности любого хозяйствующего субъекта в условиях рыночной экономики – уменьшение или даже предотвращение так называемого кредитного риска. Он возникает у лечебно-профилактического учреждения в процессе договорных отношений не только с территориальным фондом ОМС, но и контрагентами – поставщиками, посредниками.
При постоянном росте дефицита бюджета поступления финансовых средств в учреждения социальной сферы из этого источника прогрессивно уменьшаются, что, прежде всего негативно отражается на дальнейшем развитии и укреплении материально-технической базы здравоохранения – приобретении медицинского оборудования и медикаментов, внедрении новых медицинских технологий. Соответствующий дефицит бюджета объективно заставляет руководителей органов управления и ЛПУ направлять финансовые средства на текущие расходы.
В реально сложившихся социально-экономических условиях и уровне бюджетного финансирования здравоохранения ТФОМС вынуждены расширять функцию, заключающуюся в финансово-кредитной деятельности, прежде всего в отношении ЛПУ. В решении этих вопросов необходимо сотрудничество с территориальными органами управления здравоохранением, в результате которого совместно будут оцениваться инвестиционные проекты, например по приобретению медицинского оборудования.
Одной из основных функций территориальных фондов обязательного медицинского страхования является расчет и утверждение в законодательных органах власти территориальной программы ОМС (ТП ОМС).
Программа представляет перечень видов медицинской помощи (медицинских услуг), оказание которых гарантируется всем жителям субъекта РФ в случае утраты здоровья. ТП ОМС призвана реализовать социальное право, предоставляемое государством всем гражданам РФ на получение бесплатной медицинской помощи.
Медицинские услуги в объеме территориальной программы ОМС предоставляются лечебно-профилактическими учреждениями, имеющими государственную лицензию, независимо от их ведомственной принадлежности и формы собственности.
В программе определены источники, из которых будут профинансированы те или иные виды медицинской помощи, а также расчет потребности бюджетных средств и средств ОМС на ее выполнение. Этот документ корректируется и утверждается ежегодно.
Программа разрабатывается в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ», постановлением Правительства Российской Федерации №1096 от 11.09.98 г. «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью».
Определение потребности финансовых средств для обеспечения территориальной программы ОМС проводится в соответствии с «Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью», утвержденными Министерством здравоохранения РФ, Федеральным фондом ОМС и согласованными с Министерством финансов РФ.
Определение стоимости территориальной программы основано на средних расходах на единицу медицинских услуг – средней стоимости одного посещения врача и средней стоимости содержания одной койки в год по каждой медицинской специальности.
Одной из задач внедрения системы ОМС стало совершенствование ценообразования на медицинские услуги, установление единых принципов расчета тарифов, определение их структуры, разработка методических подходов к расчету тарифа, определение критериев выбора способа оплаты медицинской помощи, оказываемой населению лечебно-профилактическими учреждениями по территориальным программам обязательного медицинского страхования.
Внедрение новых способов оплаты медицинской помощи предоставило возможности их использования в качестве основного экономического инструмента финансового менеджмента в здравоохранении:
- совершенствование структуры оказания медицинской помощи с учетом реальной потребности в ее объемах;
- управление финансовыми средствами, поступающими в лечебно-профилактические учреждения, разработка положения о консолидированном бюджете ЛПУ;
- повышение заинтересованности медицинских работников в эффективной деятельности лечебно-профилактических учреждений.
До последнего времени ведущее место в учреждениях здравоохранения занимала штатно-окладная система оплаты труда, в централизованном порядке устанавливались фиксированные должностные оклады. При этом перевыполнение работником обязательной нормы трудовой нагрузки, как правило, не вело к повышению заработной платы и не уменьшало заработную плату работника, не выполняющего своих обязанностей и допускающего недочеты в работе. Кроме того, такая система оплаты гарантировала автоматическое повышение заработной платы медицинского работника с ростом стажа, независимо от качества его работы.