В 1999 году в Германии была проведена уникальная эндоскопическая операция на сердце, выполненная без прямого участия врача.
Пациенты тоже нуждаются в том, чтобы была гласной информация Минздрава о числе пациентов, пострадавших от врачебных ошибок, небрежности, преступлений, для их предупреждения.
Целесообразным в сфере предупреждения врачебных преступлений является перевод Центра судебно-медицинской экспертизы из подчинения Минздрава в подчинение Министерству юстиции или выделение его в самостоятельный Департамент.
Заслуживают внимания выводы и предложения Карстена Клинга по совершенствованию системы здравоохранения Республики Молдова, реализация которых способствовала бы и предупреждению врачебных преступлений.[18]
Автор отмечает, что существуют различные уровни политики в области здравоохранения:
– персональная ответственность
– ответственность социальных групп
– ответственность государства.
Медицинские услуги должны быть разделены на обычные и дополнительные. Обычные услуги финансируются обществами солидарности, в том числе и с участием госбюджета или бюджета местных органов самоуправления. Дополнительные услуги должны оплачиваться пациентом.
Если причины заболевания в большой степени являются результатом поведения пациента (например, алкоголизм) лечение этих заболеваний не должно финансироваться страховыми компаниями.
Введение в медицине принципов рыночной экономики, конкуренции, в конечном счете, положительно скажется на качестве медицинского обслуживания и принесет пользу как пациентам, так и медицинским работникам.
Характеризуя западные модели медицинского обслуживания пациентов, автор подчеркивает, что, несмотря на их различие, характерным для всех моделей является строгое соблюдение общего для всех этического принципа – ни одно развитое государство не допускает, чтобы его граждане не могли получать медицинскую помощь из-за отсутствия финансовых средств.
В развитых странах на здравоохранение расходуется от 6 до 12% внутреннего валового продукта. В Украине эти цифры намного меньше, что покрывает лишь часть необходимых расходов.
Другими словами, все упирается в средствах, выделяемых на охрану здоровья населения и предупреждение заболеваемости граждан.
Одной из мер предупреждения является письменная форма согласия пациента на медицинское вмешательство – это не только доказательство в суде против необоснованных исков о возмещении вреда здоровью, но и своеобразная профилактика таких исков: информированной пациент не чувствует себя обманутым;
По моему мнению, пациент должен быть проинформирован не только о характере своего заболевания и методах лечения, но и о том, кому он доверяет свою жизнь и здоровье, какова квалификация врача, как часто в его практике встречались трагические исходы и другие сведения. Письменное информирование пациента имеет целью охрану его жизни и здоровья, а не защиту врачей от необоснованных исков и от обязанности возместить ущерб, причиненный жизни и здоровью пациента.
Таким образом, сложившиеся положения можно изменить к лучшему, если органы прокуратуры, другие правоохранительные органы, независимая судебно-медицинская экспертиза, Министерство здравоохранения, парламентские Комиссии, неправительственные правозащитные организации будут уделять больше внимания защите жизни, здоровья других законных прав и интересов всех граждан вообще и пациентов в частности.
3. Обстоятельства, исключающие преступность деяния в медицинской деятельности
Понятие «обстоятельство, исключающее преступность деяния» в советский период традиционно понималось как основание исключения характеристики общественной опасности деяния, содержащего признаки преступления: «При некоторых обстоятельствах деяния, по своим внешним чертам схожие с признаками того или иного преступления, в действительности не являются общественно опасными; они не только не представляют собой опасности… но, наоборот, являются полезными»[19]. Такой подход к определению юридической природы обстоятельств, исключающих преступность деяния, в целом сохраняется и в настоящее время.
Однако в последних работах указывается, что для отдельных обстоятельств существуют разные основания для исключения преступности причиненного вреда – в частности, при крайней необходимости, физическом или психическом принуждении, обоснованном риске им является отсутствие признака противоправности в содеянном.
Характеризуя обстоятельства, исключающие преступность деяния, в медицинской деятельности, можно исходить из следующих посылок:
- вред, причиненный медицинским работником в условиях такого обстоятельства, объективно является общественно опасным;
- медицинский работник, причинивший такой вред, сохраняет все признаки специального субъекта на момент причинения;
- отсутствуют основания для признания вреда причиненным в силу нерелевантной врачебной ошибки (т.е. отсутствуют основания для признания причиненного вреда невиновным).
Исключение противоправности является юридическим основанием исключения преступности вреда, причиненного медицинским работником при осуществлении профессиональной деятельности, и именно «дозволение» причинить вред охраняемым УК Украины интересам указывает на то, что такой общественно опасный вред не имеет характеристики вреда противоправного. В медицинской деятельности особое (и специфическое) значение имеют такие обстоятельства, исключающие преступность деяния, как крайняя необходимость и обоснованный риск, что обусловлено самим характером медицинской деятельности.
Крайняя необходимость в медицинской деятельности.
Крайняя необходимость в отечественном уголовном праве является «традиционным» обстоятельством, исключающим преступность деяния.
Согласно общим положениям о крайней необходимости (ст. 39 УК Украины), не является преступлением причинение вреда правоохраняемым интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности лбо охраняемым законом правам этого человека или других лиц, а также общественным интересам либо интересам государства, если эту опасность в данной обстановке нельзя было устранить иными средствами и если при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.
Юридическим основанием возникновения крайней необходимости выступает столкновение, конфликт двух охраняемых правом интересов, когда сохранение одного интереса может быть достигнуто лишь путем нарушения другого.
В доктрине уголовного права разработаны общие критерии опасности, создающие состояние крайней необходимости, вполне применимые к причинению вреда в данной ситуации, совершенном медицинскими работниками при исполнении своих профессиональных обязанностей.
Общепризнанно, что источником опасности, создающей по уголовному праву состояние крайней необходимости, могут быть не только действия человека.
Во-первых, это действия сил природы, различных стихий; объективные процессы, происходящие в природе, например, землетрясение, наводнение, ураганы, горные лавины, снегопады и т.д., которые создают опасность для жизни и здоровья людей, их имущества. Во-вторых, эта опасность может быть вызвана нападением животных. В-третьих, источник опасности может носить технический (техногенный) характер (неисправность различных механизмов, транспортных средств и пр.) В-четвертых, источником опасности могут быть физиологические, патологические процессы — болезнь, состояние голода и т.д. В-пятых, источником опасности может быть коллизия двух правовых обязанностей:
Наличность опасностиозначает, что угроза причинения вреда объекту уголовно-правовой охраны существует во вполне определенный промежуток времени и во вполне определенном месте. Состояние опасности может иметь длящийся характер, и фактически длиться довольно продолжительное время. Данная характеристика нередко встречается в профессиональной деятельности медицинских работников и обуславливается характером заболевания и его клиническим течением. В течение всего времени существования опасности лицо (в нашем случае – медработник) должно считаться находящимся в состоянии крайней необходимости.
Другим обязательным критерием опасности при крайней необходимости должна быть ее реальность (действительность) - т.е. реальное существование. В случае, когда опасность существует лишь в воображении лица, якобы действующего в состоянии крайней необходимости, то можно говорить о ситуации «мнимой необходимости». Такая ситуация не может исключать формальной противоправности совершенных этим лицом действий.
Если лицо, причинившее вред правоохраняемому интересу, не предвидело своей ошибки относительно отсутствия реально грозящей опасности для его собственного или иного правомерного интереса, но по обстоятельствам дела должно и могло было это предвидеть, оно должно отвечать за причинение вреда по неосторожности.
Если же обстановка происшествия складывалась таким образом, что лицо не только не предвидело, но и не должно и не могло было предвидеть своей ошибки, налицо случай (казус) как невиновное причинение вреда, освобождающий от уголовной ответственности за причиненный вред. При этом основанием непривлечения лица к уголовной ответственности будет являться отсутствие в содеянном вины, а не противоправности[20].
Приведу пример: к единственному врачу-травматологу, находящемуся на дежурстве, одновременно поступают два пациента – один с серьезной и угрожающей жизни травмой позвоночника, другой – с закрытым переломом конечности, не угрожающим жизни. Спасая жизнь первого, доктор не оказал немедленную помощь второму, хотя имел возможность сделать это (за счет отказа в немедленной помощи более нуждающемуся). Вследствие несвоевременного оказания помощи у второго пострадавшего наступили неблагоприятные последствия, приведшие к причинению вреда здоровью (например, неправильное срастание кости и пр.)