Необходимо подчеркнуть, что положение о независимой экспертизе до настоящего времени не утверждено Правительством и, соответственно, возможны проблемы с признанием результатов такой экспертизы, например, военным комиссариатом. Это не означает, конечно, бессмысленности независимой экспертизы. Это означает, что добиться независимой экспертизы трудно и трудно добиться признания ее результатов. Но обычно у пациентов просто нет выбора. Поэтому приходится использовать имеющиеся возможности.
Например, Независимая психиатрическая ассоциация уже много лет проводит экспертизу психического здоровья граждан, которые считают, что они несправедливо носят диагноз психически больных. Это очень трудное дело еще и потому, что закон (ст. 53) не предусматривает независимой СМЭ. Кроме того, психиатрия сегодня остается полем битвы. С одной стороны на нем люди, которые последние годы стараются создать новое профессиональное сообщество психиатров и преодолеть последствия тех времен, когда психиатрией управляли власти по своему усмотрению, в частности, по политическим обвинениям называли больными здоровых людей и надолго закрывали их в стенах специальных (тюремного типа) психиатрических больниц. С другой стороны - люди, которые сами были причастны к этим политическим злоупотреблениям или теперь по каким-то соображениям пытаются <отстаивать честь отечественной медицины>, отрицая былые грехи. Конечно, у власти сейчас находятся именно эти последние.
В случае всех конфликтов, связанных с независимой экспертизой, их разрешает только суд.
Судебно-психиатрическая экспертиза больных шизофренией.
Шизофрения (раннее слабоумие, болезнь Блейлера) – прогрессирующее психическое заболевание, проявляющееся различными психопатологическими симптомами – от легких и проходящих до стойких и тяжелых, сопровождающихся изменениями личности в виде снижения психической активности, аутизма, утраты единства психических процессов, нарушения мышления – так называемые шизофренический дефект. Память, интеллект, и приобретенные до болезни знания остаются без значительных изменений. Несмотря на их сохранность, при шизофрении очень часто происходит снижение, а нередко и полная утрата трудоспособности.
Шизофрения относится к хроническим душевным болезням. Отсюда возникло и широко распространилось убеждение, что диагноз шизофрении сам по себе уже непременно означает невменяемость. Например, Д. Р. Лунц (1966) утверждал правомерность отнесения шизофрении к группе заболеваний, сама диагностика которых обусловливает решение о невменяемости. Действительно, по сути дела, вопрос о судебно-психиатрической оценке больных шизофренией практически решался однозначно: за редчайшими исключениями, все больные признавались невменяемыми. Крайне редкие исключения составляли случаи многолетних (15—20 лет) полных ремиссий [Подрезова Л. А., 1983].
Еще в 1923 г. Е. Kahn писал о возможности признания вменяемыми больных шизофренией при остановке процесса с незначительным дефектом. Аналогичная точка зрения неоднократно высказывалась советскими психиатрами [Бунеев А. Н., 1931; Халецкий А. М„. 1938].
Г. В. Морозов (1977) отметил, что в принципе возможность признания больного шизофренией вменяемым не отрицается, но даже при хорошей ремиссии суждение о вменяемости должно выноситься с очень большой осмотрительностью. Только в случаях, если ремиссия была стойкой, многолетней, без выраженных изменений личности, при удовлетворительной социальной адаптации и если психотравмирующая ситуация в связи с привлечением к уголовной ответственности не обусловила каких-либо изменений состояния, внушающих подозрения в отношении возможного рецидива, заключение о вменяемости может быть правомерным. У подростков, перенесших очевидный шизофренический шуб и в последующем в состоянии полной ремиссии совершивших противоправное действие, соответствие всем этим критериям представляется большой редкостью [Личко А. Е., 1985].
У взрослых, больных шизофренией, заключение о вменяемости также выносится весьма редко. Анализ экспертиз Института им. В. П. Сербского показал, что с 1975 по 1980 г. из 2267 больных, которым экспертными комиссиями был поставлен диагноз шизофрении, вменяемыми были признаны только 13, т. е. 0,6 % [Печерникова Т. П., Шостакович Б. В., 1983]. Однако только за 2 года (1978—1979 гг.) в том же институте у 122 больных с «шизофренией в анамнезе» (следует заметить, что это, видимо, не анамнез со слов больных и их родственников, а истории болезни из различных психиатрических больниц, изъятые для проведения экспертизы) диагноз экспертными комиссиями был изменен на психопатию, последствия органического поражения головного мозга и другие непсихотические расстройства, что позволило во время ремиссии признать этих больных вменяемыми. Катамнезы сроком 2—4 года показали, что у 10 % больных диагноз шизофрении пришлось восстановить, а больных экскульпировать [Смирнова Г. Г., 1983].
Подобные изменения диагноза у подростков, если диагноз шизофрении в прошлом документирован историями болезни, не рациональны. При стойкой (более года) хорошей (без выраженных изменений личности по шизофреническому типу) ремиссии, если подросток совершил противоправное действие не по болезненным побуждениям, вполне отдавая отчет в своих действиях, и был способен руководить ими, его следует признать вменяемым без изменения диагноза. При неполных, в частности психопатоподобных, ремиссиях вопрос о вменяемости должен решаться индивидуально. При выраженных психопатоподобных расстройствах, особенно не соответствующих преморбидной акцентуации характера, их сочетании с выраженными неврозоподобными нарушениями, при наличии интравертированности, эмоциональной холодности и неадекватности, стереотипности поведения, противоправные действия обычно совершаются либо по болезненным мотивам, либо вследствие пассивной подчиняемости стеничным лидерам асоциальных компаний, либо больной не отдает себе отчета в содеянном.
При шизоаффективных психозах вменяемость может быть констатирована только при стойких (более года) и полных интермиссиях. Психопатоподобные изменения во время интермиссий могут быть следствием повторных и быстро сменяющих друг друга фаз. Подобные случаи могут быть оценены как «хроническая душевная болезнь», что исключает вменяемость, несмотря на наличие светлых промежутков.
Гораздо труднее оценка делинквентных эквивалентов гипоманиакальных состояний и депрессий. Диагноз шизоаффективного психоза оправдан лишь в тех случаях, когда ранее наблюдались явные маниакальные или депрессивные фазы психотического уровня.
В судебно-психиатрической практике примерно половина испытуемых, признанных невменяемыми, составляют больные шизофренией. Данное обстоятельство свидетельствует о ее большом судебно-психиатрическом значении.
Болезнь начинается чаще всего в возрасте от 15 до 25 лет, что дало повод первоначально назвать ее «раннее слабоумие». Однако она может возникнуть и у лиц моложе 15 лет – детская и подростковая шизофрения или же в зрелом возрасте и старости – поздняя, старческая шизофрения.
Шизофрения отличается многообразием клинических проявлений на всех этапах своего развития – начальном, манифестном, отдаленном и исходном. Среди большого числа свойственных самой болезни расстройств и привходящих факторов основными являются тип течения болезни и особенности характеризующих болезнь симптомов. Оба параметра во многом взаимосвязаны. Правильное их решение способствует разрешению проблем терапии, трудового и социального прогноза. Последний включает и разрешение вопросов, относящихся к компетенции судебной психиатрии.
В зависимости от типа течения болезни, выделяют три основные формы шизофрении: непрерывную, периодическую (реккуретную) и приступообразно - прогредиентную.
Среди большого числа свойственных самой болезни расстройств и привходящих факторов основными являются тип течения болезни и особенности характеризующих болезнь симптомов. Оба параметра во многом взаимосвязаны. Правильное их решение способствует разрешению проблем терапии, трудового и социального прогноза. Последний включает и разрешение вопросов, относящихся к компетенции судебной психиатрии.
Непрерывная шизофрения. В зависимости от степени тяжести (прогредиентности) выделяют злокачественную, умеренно прогредиентную, вяло протекающую шизофрению.
Злокачественная шизофрения. Начинается в детском, подростковом, но чаще всего в юношеском возрасте.
Среди заболевших мужчины встречаются в три раза чаще, чем женщины. Первыми симптомами болезни являются исподволь нарастающие личностные изменения. Снижаются, а затем и совсем исчезают прежние привязанности, теряются друзья и знакомые. В отношении к близким, наряду с углубляющимся равнодушием проявляются раздражение, неприязнь, грубость, вплоть до тупой злобы. Нередко больные говорят о родителях как о свои злейших врагах. Одновременно теряется интерес к окружающему, исчезает юношеская любознательность. Проявляющиеся вялость и пассивность сказываются на прогрессивно, иногда катастрофически , падающей школьной успеваемости. Стремление некоторых больных компенсировать низкую психическую продуктивность упорными, даже изнурительными по затраченным силам, занятиями успеха не имеют.
Такая психическая несостоятельность может сопровождать появлением до тех пор отсутствующих интересов: больные начинают бессистемно читать философские или религиозные книги – так называемая религиозная интоксикация; обращают свое внимание на дисциплины, изучаемые в вузах; разрабатывают собственные методы физического и духовного совершенствования или - же обращаются с этой целью к различным религиозно-философским учениям; с необычайным упорством стремятся к коллекционированию и т.д. Особенность всех этих занятий состоит в том, что они непродуктивны и ничем не обогащают заболевшего. Его личность приостанавливается в своем развитии.