M. G. Marmot и R.G. Wilkinson выделяют такие факторы риска здоровью, как социальноэкономические условия, включающие стресс, раннее детство, работу, безработицу, социальную поддержку, химическую зависимость, питание, транспорт и социальную отчужденность [5].
Известный отечественный специалист в области социальной гигиены и общественного здоровья Ю.П. Лисицын [25], утверждая, что здоровье и болезни опосредованы через социальные условия и социальные факторы, относит к таковым деятельность служб здравоохранения и образ жизни, причем образ жизни полагается им фактором наиболее значимым, оказывающим влияние на здоровье человека на 50%. Фактор образа жизни Ю.П. Лисицын представляет как производственную, общественно-политическую, внетрудовую и медицинскую активность человека.
Другие отечественные исследователи — Б.Б. Прохоров, И.В. Горшкова, Д.И. Шмаков и Е.В.Тарасова, — говоря о ведущей роли социально-экономических факторов в определении состояния здоровья населения, включают в их число жилищно-бытовые условия; степень урбанизации территории; качество рекреационных ресурсов; вредные привычки; величину доходов населения; развитие социальной помощи нуждающимся группам населения; наличие или отсутствие достойной работы; доступность и качество образования; напряженность информационного поля в среде обитания; проблемы семьи и нравственности; миграционную подвижность; специфику образа жизни в регионах с различными природными, социальными, этническими, религиозными особенностями [33].
О.Я. Кислицына предлагает подразделять социальные факторы риска на бедность, социально-экономические условия в раннем детстве, жилищные условия, безработицу и условия работы, социальный капитал (семья, друзья, соседи — социальные сети), образ жизни (питание, вредные привычки, двигательная активность) [22].
И.Б. Назарова классифицирует социальные факторы на демографические (пол, возраст, национальность, место проживания), экономические (образование, доход, занятость), социальные и поведенческие (употребление алкоголя, курение, занятие физкультурой, контролирование веса, конфессиональная принадлежность) [28]. Также исследователь говорит о зависимости здоровья от культурных факторов: традиций, воспитания и как следствия, поведения и стиля жизни.
Н.Л. Русинова группирует социальные факторы риска здоровью в три категории: социально-структурные,социально-психологические, поведенческие. В числе социально-структурных факторов отмечаются пол, возраст, образование, материальное положение, семейное положение, наличие детей в семье. Группа социальнопсихологических факторов включает в себя стрессовые события жизни, хронические стрессоры, связанные с различными жизненными обстоятельствами, личностные психологические ресурсы. Среди поведенческих факторов изучаются превентивная физическая активность, курение, потребление алкоголя, правильность питания. В данном исследовании демонстрируется самооценка здоровья респондентами по трем составляющим: общая самооценка, оценка физического самочувствия и психического здоровья. Особое внимание уделяется проблеме гендерных различий в самооценке своего здоровья [36].
Четвертая проблема, во многом ограничивающая возможности управлять социальными факторами риска, разрабатывать адекватные методы их минимизации, заключается в неоднозначной оценке вклада социальных факторов риска в ухудшение здоровья, а также в сложности и многообразии подходов к оценке силы их влияния на здоровье. Так, отечественные ученые Ю.П. Лисицын и Ю.М. Комаров выявили, что удельный вес факторов образа жизни в ухудшении здоровья составляет 49-53%, а дисфункций системы здравоохранения — 8-10%, на долю прочих генетических и внешнесредовых факторов приходится от 35 до 42% .
Иную оценку вклада социальных факторов риска в ухудшение здоровья предлагают С.М. Чечельницкая, А.А.Михеева и В.Г. Финагин [40]. В рамках работы по построению экспертной модели здоровья человека на основании экспертной классификации состояния здоровья исследователями было выявлено, что среди классов факторов, влияющих на здоровье, первое место следует отдать режиму (4,0 балла), второе — биологическим факторам (3,9 балла), затем равные коэффициенты имеют семейная и профессиональная среда (3,8 балла).
С.М.Чечельницкая с коллегами, ранжировав факторы и показатели, предлагает использовать их при построении мониторинга здоровья.
Другой пример оценки вклада того или иного фактора в состояние здоровья представлен в работе Р.М. Баевского, который исследовал состояние здоровья и заболеваемость одной из социальных групп — административноуправленческого аппарата предприятия. В рамках исследования было установлено, что данная социальная группа характеризуется неблагоприятной структурой здоровья (более 50% лиц в этой группе имеют неудовлетворительную адаптацию к условиям окружающей среды или срыв адаптации), а также определено, что административно-управленческий аппарат крупного промышленного предприятия (руководящий состав) в наибольшей степени подвержен воздействию факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на адаптационные возможности организма. Среди этих факторов максимальный удельный вес принадлежит психоэмоциональным напряжениям, гиподинамии и курению [12].
Пятая проблема заключается в сложности причисления ряда социальных детерминант здоровья к факторам риска ввиду неоднозначного характера их влияния на здоровье, способности выступать как в качестве рисков, так и антирисков.
Неоднозначность связей социальных и прочих факторов риска со здоровьем выражается V- образными или U-образными кривыми зависимостей [11; 23; 43; 1; 6; 4 и др.]. Имеется в виду нелинейность зависимости заболевания от фактора риска, когда в определенных крайних точках значений фактора (очень высокая степень двигательной активности и очень низкая степень двигательной активности) он одинаково негативно воздействуют на организм человека.
В.Я.Ядов пишет: «V-образные связи отражают такие зависимости, как, например, связь смертности с массой тела. Оказалось, что смертность минимальна в средней части распределения показателя, а лица с избыточной или недостаточной массой тела умирают чаще, но от разных болезней: полные — от сердечно-сосудистых, худые — от легочных и онкологических» [43, 92]. M. G. Marmot приводит другой пример подтверждения V-образных связей:смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний у чрезмерно пьющих по анализу результатов исследований значительно меньшая, чем у непьющих, однако смертность от всех других заболеваний, наоборот, была выше [6].
Употребление алкоголя также имеет U- образную взаимосвязь с риском развития ишемической болезни сердца. Ряд исследователей полагает, что умеренное употребление алкоголя оказывает кардиопротективное действие [32]. U- образные зависимости обнаружены в связи смертности с употреблением алкоголя, частотой сердечных сокращений, продолжительностью ночного сна и т.д. Обнаруженная универсальность этих связей приводит к необходимости нового мышления при формировании здорового образа жизни. Суть его заключается в том, что рекомендации по здоровому образу жизни не могут быть одинаковыми для всех. Они принципиально различаются в зависимости от того, где находится популяция или индивид на U- образной кривой — слева или справа от точки минимальной смертности. При этом конкретные значения показателя на U-образной кривой зависят от региона проживания популяции или индивида и отношения этих значений к конкретным заболеваниям [23].
Необходимо отметить, что многие исследователи, используя литеры V или U при описании детерминированности состояния здоровья факторами риска, не делают между типами зависимостей, описываемыми данными литерами, различия, однако оно определенно существует. Несмотря на то что и под U-образным, и по V- образным распределением понимается распределение с высокими частотами (или вероятностями) для очень низких и очень высоких значений и низкими частотами (или вероятностями) для умеренных значений, V-образный характер зависимости предполагает существование некоего абсолютного минимума, т.е. единственного значения, для которого характерны наименьшие вероятность или частота. Для объяснения связей социальных факторов риска и состояния здоровья представляется более правомерным использование термина «U-образная связь», так как он точнее характеризует обнаруживаемые зависимости. V-образная связь — это динамичная структура, где существует одна точка с минимальным риском, а любые отклонения от нее вправо или влево означают повышение вероятности болезни. U-образная связь представляет собой более широкий диапазон значений, в которых риск минимален. Например, если взять потребление алкоголя, то вряд ли можно точно сказать, что человек, выпивающий, допустим, 100 мл красного сухого вина в день, подвержен минимальному риску сердечно-сосудистых заболеваний (V-образная связь). Тогда как U- образная связь дает возможность считать, что есть некий диапазон потребления алкоголя, в рамках которого человек не только не подвергает себя риску ухудшения здоровья, но и осуществляет профилактику сердечно-сосудистых заболеваний. Отметим, что исследований, посвященных замерам крайних точек значений социальных факторов риска, в которых он был бы минимальным или максимальным, практически нет.
Таким образом, один и тот же социальный фактор может выступать по отношению к здоровью человека как фактор риска, так и фактор антириска, негативно влияя на состояние здоровья или, напротив, способствуя увеличению ресурсов здоровья человека, нации.