А. О. Барг, Н.А. Несевря
Проблемы социальной обусловленности ухудшения индивидуального и популяционного здоровья раскрываются в многочисленных зарубежных и отечественных исследованиях, являясь традиционной темой для обсуждения в рамках как медицинской, так и социологической науки. Первые попытки междисциплинарного научного объяснения влияния социальных факторов на заболеваемость и смертность были предприняты еще в середине-конце XIX в. после того как в 1848 г. французский ученый J. Guerin, введя в научный оборот понятие «социальная медицина», в качестве предмета данной дисциплины определил связь физического и психического состояния населения и законодательства, а также других социальных институтов, связь между социальными факторами, здоровьем и заболеваемостью; меры по укреплению здоровья и профилактике заболеваний [34].
Сегодня Всемирная организация здравоохранения отводит социальным детерминантам ведущую роль в определении состояния популяционного здоровья, продолжительности жизни граждан, подчеркивая, что «удельный вес социально-экономических факторов риска в общей совокупности факторов риска здоровью составляет 50%»; по мнению экспертов, микросоци- альные факторы риска в ближайшее десятилетие могут детерминировать причины смерти 338 млн. людей [16].
Безусловная актуальность проблемы влияния социальных факторов риска на здоровье населения, а также многообразие и разнонаправ- ленность научных исследований данной темы требуют структурирования существующих подходов к анализу социальных факторов риска здоровью, выделения «ключевых идей», теоретических и эмпирических стратегий, которым может следовать ученый при изучении социальной детерминированности здоровья, а также определения проблемных зон и противоречий в данной области научного поиска.
Степень научной разработанности темы влияния социальных факторов риска на здоровье с первого взгляда кажется высокой. Указанные вопросы рассматриваются в работах таких зарубежных ученых, как L. Berkman и L. Syme, K. Horn [2], B. Link [3], M.G. Marmot [5], R.G. Wilkinson [7], G. Steinkamp [42], G. Pappas, M. Susser, W. Watson, K. Hopper и др. Среди отечественных исследователей проблемы социальной детерминированности здоровья поднимают Р.М. Баевский [12], М.С. Бедный [13], И.В. Журавлева [19], О.А. Кислицына [22], Ю.М. Комаров [24], Ю.П. Лисицын [25], И.Б. Назарова [28], В.П. Петленко [31], А.В. Решетников [34], Н.М. Римашевская [35], Н.Л. Русинова [36], Г.И. Ца- регородцев [20], Л.С. Шилова [41] и другие ученые.
В целом можно выделить несколько основных направлений анализа влияния социальных факторов на индивидуальное и популяционное здоровье.
Первое направление, назовем его условно «сущностно-ориентированное», раскрывает содержание понятия «социальные факторы риска», описывает взаимосвязи и механизмы воздействия данных факторов на популяционное и индивидуальное здоровье, исследует контексты их возникновения. Работы, относящиеся к данному подходу, носят теоретико-методологический характер, отличаются комплексным подходом к изучаемой проблеме [3; 2; 42; 24].
Второе направление,«структурно ориентированное», предлагает различные варианты типологизации социальных факторов здоровья. В работах, представляющих данное направление исследования, содержатся,во- первых, предложения по группировке факторов в зависимости от степени управляемости, характера воздействия и пр. (выделяются объективные и субъективные, факторы устойчивости (благоприятные детерминанты) и факторы риска (неблагоприятные детерминанты), контролируемые и неконтролируемые), во-вторых — предложения по систематизации самих факторов [17; 5; 7; 22; 28, 36 и др.].
Третье направление,«предметно ориентированное», концентрирует внимание на отдельных факторах риска, проявляющихся либо на уровне общества в целом или конкретных его подсистем, либо на уровне отдельного индивида, с точки зрения его поведения, образа и условий жизни. Сюда можно отнести все работы, посвященные как изучению влияния социальноэкономических, социокультурных и других условий макрохарактера на здоровье населения, так и исследованию проблем здорового образа жизни, самосохранительного поведения, безопасной жизнедеятельности [19; 41; 13; 39 и др.].
Четвертое направление, «эмпирически- ориентированное», представлено работами, раскрывающими эмпирические методы исследований распространенности социальных факторов риска, подверженности рискам отдельных социальных групп, содержащими результаты апробации данных методов на уровне страны, региона, территории [15; 21; 30; 36 и др.].
Пятое направление, «специальноориентированное», отражено в исследованиях, преимущественно носящих медико-социальный характер и описывающих механизмы воздействия отдельных факторов риска на развитие конкретных заболеваний (например, влияние курения на развитие рака гортани, рака легких, хронического бронхита и пр., злоупотребления алкоголем — на болезни печени и сердца, гиподинамии — на развитие сердечно-сосудистых заболеваний и т.д.) [18; 27; 29 и др.]
Несмотря на обилие литературных источников, посвященных проблеме влияния социальных факторов риска на здоровье, общей теоретико-методологической базы для их анализа научное сообщество пока не выработало. По- прежнему актуальны проблемы построения комплексной модели воздействия социальных факторов на здоровье, требуется обоснование механизмов управления социальными рисками здоровью населения, принятие единой типологии социальных детерминант здоровья. В довольно широком спектре проблем можно выделить шесть основных.
Первая проблема связана с отсутствием в научном сообществе единого представления о сущности социальных факторов риска, характере их воздействия на здоровье, механизмах их обусловленности. Наличие данной сложности подчеркивают в своей работе B. Link et al. [3], замечая неправомерно завышенное внимание современных исследователей к ближайшим факторам риска, потенциально контролируемым на личностном уровне при игнорировании фундаментальных предпосылок ухудшения здоровья, носящих макросоциальный характер.
Link, утверждая наличие прочной связи между социальными факторами и здоровьем, указывает на необходимость контекстуализации факторов риска, подразумевая под этим: 1) понимание того, что именно в обстоятельствах жизни человека предопределяется его подверженность таким факторам риска, как небезопасный половой акт, плохое питание, малоподвижный образ жизни или полная стресса семейная жизнь; 2) определение социальных условий, при которых отдельные факторы риска связаны с болезнью. Иначе говоря, важно сконцентрировать внимание на том, при каких социальных условиях факторы риска ведут к болезни и есть ли какие-либо социальные условия, при которых индивидуальные факторы риска никак не влияют на болезнь, т.е. на причинах того или иного поведения человека, имеющих макросоциаль- ный характер, или на «риске рисков» [3]. Основная идея B. Link состоит в рассмотрении социальных условий как фундаментальных причин болезни.
Важность указанной B. Link проблемы отмечают в своих работах G. Steinkamp и K.Horn. Преобладающий в современных исследованиях поведенческий подход к анализу социальных факторов риска имеет, по их мнению, существенный недостаток, заключающийся в игнорировании макросоциальных факторов (по B. Link «риска рисков»), не зависящих от индивида, но приводящих к тем или иным отклонениям в поведении человека. За основание для анализа берутся обычно только сами отклонения (микроуровень), в результате чего основная вина за них ложится на индивида, что нарушает причинноследственную связь в интерпретации результатов каких-либо исследований, направленных на изучение взаимосвязи социальных факторов и заболеваемости. K.Horn обращал внимание на то, что «поведение риска» должно интерпретироваться на основе смысловых структур, стоящих за поведением, в котором можно было бы попытаться достичь компромисса между субъективными интересами, потребностями, ресурсами и противоречивыми требованиями общества [2; 49].
Вторая проблема заключается в неоднозначности интерпретаций влияния социальных факторов риска на здоровье. Так, Г. Штайнкамп (G. Steinkamp) обращает внимание на то, что доказываемые во многих научных работах зависимости ухудшения здоровья от условий и качества жизни, материального благополучия индивида, социального неравенства могут иметь обратный характер. Ученый отмечает, что, например, при анализе связи социально-экономического статуса и заболеваемости/смертности эмпирически доказанная взаимосвязь между данными показателями является результатом неточной опе- рационализации и неточного эмпирического учета независимой (социальный слой) и зависимой (заболеваемость/продолжительность жизни) переменных. Автор пишет: «Социальные стратификационные различия в здоровье и продолжительности жизни могут быть рассмотрены как результат социального продвижения здоровых или как социальное падение больных», поясняя, что социальное положение можно было бы интерпретировать как результат состояния здоровья, а не наоборот [42. С. 34].
В итоге Г. Штайнкамп предлагает многоуровневую модель объяснения неравенства в болезнях и продолжительности жизни, где выделяет три уровня: макроуровень (место в системе социального неравенства), мезоуровень (материальные и социальные условия производства (труда) и воспроизводства (партнеры, семья, досуг) и микроуровень (личность, организм).
Третья проблема, характеризующая описываемую область научных исследований, состоит в отсутствии единой типологии факторов риска, неясности их структуры. Подходы к классификации социальных факторов риска многочисленны и разнообразны. Так, М.Уайтхед и Дж. Далгрен представляют социальные факторы риска здоровья в виде «слоев» влияния, начиная от индивидуального и заканчивая уровнем общества в целом. Центром такой структуры является человек с его неизменными характеристиками, такими как пол, возраст, наследственные факторы. Далее идут 4 слоя: первый слой — это особенности характера и образ жизни, второй — отношения между людьми, третий — условия жизни и работы (включает в себя факторы инфраструктуры) и четвертый слой — общие социально-экономические условия, уровень культуры, окружающая среда и т.п. [17].