Усталость
Чем больше вы устали, тем менее способны справиться со стрессом и нагрузкой. Естественно, необходимо принять меры для исключения чрезмерной усталости, но, если это не возможно, владение CRM поможет распознать симптомы усталости и принять соответствующие меры.
Я бы также выделил следующие основные категории (понятия) CRM: Человеческий Фактор, Ошибка, Стандартные Процедуры, Стресс, Осознание Ситуации, Принятие Решений, Работа в Команде, Коммуникации.
Практика CRM
Из личного опыта: летая с экипажами в кабине или просматривая видео и наблюдая их работу, я сделал для себя несколько заметок.
Пример 1.
Чаще всего отсутствием CRM выделяются экипажи отечественных самолетов (ТУ-154, в частности). В основном это опытные экипажи, среднего и старшего возраста с большим багажом еще той технократической системы обучения, когда учили функциональному управлению – что куда нажать, чтобы летело. Но не учили тому, как правильно выстраивать отношения в экипаже, как грамотно управлять всеми ресурсами экипажа. Чаще всего, отсутствуют стандартные процедуры, можно наблюдать хаотичность действий, не четко сформулированный голосовой обмен, а поток информации, содержащий как нужную, так и совершенно лишнюю информацию. То немногое, что имеет общее с современным CRM – это карты контрольных проверок. Но карты несут другую функцию – проверить, что все установлено для следующего режима полета. А Стандартные Процедуры учат делать это автоматически. Каждый раз, выполняя процедуру по новому, экипаж не формирует устойчивый навык и тратит свое внимание на то, как и что нужно нажать и переключить, вместо автоматических действий. В общении внутри экипажа часто звучит нецензурная речь, агрессия в отношении членов экипажей, допускающих ошибку, авторитарный стиль поведения командира и т.д.
Обратная ситуация наблюдается в кабинах современных самолетов, Airbus (особенно) или Boeing. Чаще всего там летают более молодые экипажи, обязательно изучающие практики производителей техники и современного управления автоматизированными ВС, в том числе CRM. Можно наблюдать четкое следование Стандартным Процедурам, вся фразеология обмена информацией внутри экипажа, касаемая Деятельности выдается четкими и стандартными командами, экипаж следует Правилам и Инструкциям, прописанными в руководстве. У меня есть ощущение, что самим производителем техники уже заложена модель поведения Человека в экипаже. Даже те пилоты, которые переходят на новую технику с ТУ-154, в течение короткого времени принимают новые правила игры и выполняют их, и получают от этого удовольствие. Многие из них признаются, что ТУ-154 – это отличная школа пилотирования, но они не смогут уже летать на этой технике, потому что сама Философия полетов на Airbus (например) принципиально другая.
Пример 2.
Лично присутствовал и наблюдал следующий случай полного отсутствия CRM – выполняя заход на посадку, экипаж готовился к заходу с курсом 13 градусов. На снижении, второй пилот выставил в навигационном приборе заход с курсом 13, в памяти были заложены третий и четвертый развороты. Спустя несколько минут КВС принимает решение заходить с курсом 193 и дает команду второму пилоту перепрограммировать систему. Второй пилот удаляет (случайно или намеренно?) настройки для курса 13 градусов и из памяти извлекает настройки для курса 193, делая их основными. Спустя минуту КВС принимает решение все-таки заходить с курсом 13 градусов. То ли ветер подвернул, то ли командиру захотелось срезать путь. Второй пилот, краснея и бледнея, докладывает, что он уже удалил настройки из компьютера для курса 13, на что КВС в резких и не очень цензурных выражениях объясняет второму, что он был не прав. Самолет за это время успевает сделать несколько восьмерок, перекладываясь из одного крена в другой, в соответствии с изменениями вводной. Второй пилот после разбора фактически «выключается» из процесса пилотирования, потому что он полностью поглощен переживанием ситуации, что он совершил ошибку и его за это сильно нагнули. При этом его внимание акцентировано внутрь себя, он перестает реагировать на изменение параметров режима полета, ведет вялый радиообмен, он психологически в этот момент надломлен и не способен грамотно выполнять свою работу. В результате перед четвертым разворотом, КВС берет пилотирование на себя и, продолжая распекать второго за раздолбайство и неспособность к пилотированию, самостоятельно сажает самолет. По моим ощущениям до самого заруливания на стоянку, второй пилот так и не «вернулся» в кабину, он остался где-то там со своими переживаниями. Цитата из методики CRM: «унижение и наказание за ошибку противоречат нормам СRМ»
Это типичный образец отсутствия CRM в экипаже, выраженное в не способности командиром правильно отреагировать на ошибку и вместо ругани, использовать Коммуникации для того, чтобы просто попросить второго пилота забить параметры заново, а при отсутствии времени спокойно принять решение о заходе с установленным курсом и оставить разбор полета на потом. Второй пилот также в силу отсутствия понимания того, что все могут совершить ошибку, начинает угнетать себя тем, что совершил ее и полностью выходит из управления самолетом. Если бы он использовал основы CRM, то не так остро реагировал бы на ошибку, а постарался бы подсказать командиру пути ее исправления и предпринял бы меры для скорейшего восстановления информации (Командная работа).
Здесь уместно привести цитату из методики CRM: «Особое внимание СRМ уделяет роли членов экипажа по контролю действий КВС. Существует потенциальная опасность, что второй пилот полностью доверяя командиру, не будет контролировать его должным образом. Взаимоконтроль – одна из главных линий защиты. Члены экипажа должны постоянно сохранять бдительность по отношению друг к другу, независимо от степени доверия и взаимного уважения. Важно помнить, что все мы люди и все, время от времени, допускаем ошибки».
CFIT - Controlled Flight Into Terrain
Столкновение с землей в контролируемом полете (CFIT) - термин, которым обозначают происшествия, связанные со столкновением ВС с землей или водой в тех случаях, когда экипаж мог контролировать ВС по направлению и скорости, - все еще является причиной большего количества катастроф, чем любые другие происшествия, связанные с воздушным транспортом.
Рекомендации по снижению риска CFIT происшествий, сформированы на базе документов ICAO, рекомендациях Отраслевой рабочей группы Фонда безопасности полетов и сообщениях о летных событиях (инцидентах и происшествиях).
Основные рекомендации расписаны по этапам полета: перед началом движения ВС, перед взлетом, после взлета, на маршруте, перед снижением, на снижении, перед заходом на посадку, а также при уходе на второй круг.
Рекомендации касаются в основном вопросов внимания к особенностям выполнения полетов в местности аэропорта вылета-прилета (на взлете – контроль ландшафта по сканеру, если есть, учет особенностей выхода после взлета, наличие в зоне аэродрома высотных препятствий ландшафта или объектов). Также обращается внимание на постоянный контроль правильности работы навигационного оборудования, по возможности взаимной проверки местоположения самолета по разным системам (crosscheck), особое внимание уделяется работе с высотомерами (выставление давления на 1013.2 после взлета, эшелоны перехода на давление аэродрома при посадке), заход с учетом работы радиовысотомера.
Особое внимание в рекомендациях уделяется таким элементам полета, как снижение и посадка. Известно, что на этапы снижения приходится 5,9% происшествий, 6,1% на заключительный этап снижения, 19% на полет по кругу и 31% происшествий приходится на посадку.
На снижении и посадке рекомендуется усилить внимание на проведение предпосадочного брифинга, определение минимальных высот, высот принятия решения, какие навигационные средства будут использоваться, какие вертикальные профили предполагает схема захода, схемы полета в зоне ожидания, на случай ухода в зону, а также действия при уходе на второй круг. Обязательно учитываются особенности рельефа и препятствия, указанные на схемах, определяются системы захода на посадку, основная и дублирующая, даже если заход планируется визуальный.
Также обращается внимание на полеты в СМУ и ночью, обращается особое внимание, что при визуальном заходе в условиях плохой видимости или ночью, не исключается столкновение с выступающими предметами рельефа местности или другими препятствиями.
Классический случай CFIT–происшествия – случай с ТУ-134, который потерпел крушение, врезавшись в гору. Цепочка ошибок, которые были связаны с неверным определением местоположения самолета относительно круга и курса посадки, халатное бездействие диспетчера и невнимательность экипажа (самолет вышел значительно левее круга, получил указание следовать обратным посадочным курсом, диспетчер ошибочно полагал местонахождение самолета на третьем, в то время, как он был от него на значительном удалении). Отсутствие контроля местоположения самолета и не учет рельефа конкретной местности привел к авиакатастрофе.
ALAR - Approach and Landing Accidents Reduction
Снижение риска при заходе на посадку. Рекомендации фонда FSF – Flight Safety Foundation. В разработке рекомендаций приняли участие практически все законодательные организации в области воздушного транспорта: ICAO, IFALPA, NTSB, FAA&JAA, компании Boeing иAirbus.
В отличие от CFIT, описывающие рекомендации ко всем этапам полетов, ALAR акцентирует внимание на снижении риска при заходе на посадку.
ALAR фактически использует методику CRM, дополняет ее и использует ее основные положения. В частности, при определении факторов возникновения ошибок, были выявлены такие цифры (табл. 1):
Таблица 1. Факторы, сопутствующие летным происшествиям при заходе на посадку и посадке.
ALAR определяет, что основное средство предотвращения летных происшествий – это использование Стандартных Процедур (категория CRM) и ККП (Контрольных Карт Проверок). Стандартным Процедурам уделяется большое значение, так как сформированный навык и автоматическое исполнение освобождает внимание и снижает риск ошибок.