Практическое осуществление первичной профилактики стоматологических заболеваний детского населения возможно как развитие популяционной, групповой и индивидуальной профилактики и предполагает повышение личной ответственности каждого ребенка за гигиеническое состояние его полости рта, системное и местное применение фторида натрия, ограничение приема сахара, систематическую чистку зубов с раннего возраста. Мероприятия по профилактике осуществляются педиатрами, акушерами-гинекологами, средним медицинским персоналом, воспитателями детских дошкольных учреждений, учителями общеобразовательных учреждений, родителями. Основная роль стоматолога состоит в обучении медицинского и немедицинского персонала методам профилактики, осуществления контроля эффективности мероприятий. Профессиональная первичная профилактика стоматологических заболеваний предусматривает проведение таких процедур, как удаление зубных отложений, запечатывание фиссур на поверхности зуба материалом светового отвержения, покрытия зубов лаком, содержащим фтор, контроль качества индивидуальной гигиены и диагностику ранних стадий заболеваний зубов и пародонта.
Вторичная профилактика стоматологических заболеваний детского населения проводится стоматологами в рамках систематического планового лечения кариеса зубов и болезней пародонта на всех стадиях заболевания.
Для анализа стоматологической заболеваемости используются показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов. Распространенность кариеса определяется процентом лиц, имеющих кариозные, пломбированные и удаленные зубы. Показатель интенсивности кариеса (индекс КПУ) определяется средним количеством зубов, пораженных кариесом и его осложнениями, запломбированных и удаленных у детей определенной возрастной группы. Наиболее показательными возрастными группами населения являются 6, 12 и 15-летние дети. В 6 лет начало прорезывания постоянных зубов; в 12 лет начало формирования постоянного прикуса, а в 15 лет окончательное прорезывание постоянных зубов и формирование постоянного прикуса. Факторами, влияющими на формирование прикуса, являются: заболевания пародонта, отсутствие зубов, кариес зубов.
Оценка эффективности проводимой профилактики стоматологических заболеваний детского населения определяется следующими критериями:
- процент здоровых детей (распространенность стоматологических заболеваний),
- индекс КПУ (степень интенсивности кариеса зубов),
- сравнение полученных результатов с исходными данными.
Реальное снижение стоматологической заболеваемости у детей главным образом зависит от своевременных профилактических мероприятий. Результативность профилактических программ возможна при полноценном функционировании всех звеньев предоставления профилактической помощи детям, начиная с антенатального периода развития, младенческого, дошкольного, школьного возраста и продолжая на входе во взрослую жизнь. Одним из наиболее весомых звеньев этой цепи является школьная стоматология, когда ребенок в течение 8-10 лет может получать комплексную профилактическую помощь. Школьный стоматологический кабинет является удобной формой организации работы с детьми в условиях организованного коллектива, где есть все возможности для обследования детей, выявления факторов риска, проведения лечебно- профилактических мероприятий с индивидуальным подходом, под постоянным контролем медицинского персонала и в тесном контакте с педагогами и родителями.
К сожалению, существующий в данный момент уровень организации работы врача-стоматолога в школе (миграция из школы в школу, отсутствие единой документации, позволяющей определить распространенность, уровень интенсивности заболеваний, эффективности проводимой лечебно- профилактической работы конкретного врача) не позволяет достигать улучшения стоматологического здоровья детей, а оснащение многих школьных стоматологических кабинетов не соответствует современным требованиям.
К тому же, в переходный период к новым экономическим отношениям в России стали закрываться школьные стоматологические кабинеты, соответственно произошло значительное снижение уровня и качества диспансеризации детей. И это произошло, когда был накоплен достаточно богатый опыт по организации школьной стоматологии, который перенимали зарубежные коллеги, в последующем адаптировавшие его к современным условиям и сегодня с успехом демонстрирующие нам колоссальные успехи профилактических программ, достижение высокого уровня гигиены и низкой распространенности кариеса у населения.
С другой стороны, стоматологические образовательные программы для детей, осуществляемые с 1986 и посей день, силами врачей- стоматологов или при поддержке компаний, производящих средства и предметы гигиены полости рта во многих городах России показали свою значительную эффективность. В среднем реализация программ стоматологической профилактики дает снижение прироста кариеса на 50%- 100%. Только проведение систематических профилактических осмотров, раннее выявление стоматологических заболеваний и информирование обследуемых, уже дает снижение интенсивности кариеса у детей. В большинстве программы включали проведение уроков гигиены полости рта, коррекцию навыков и проведение контролируемой чистки зубов. Профессиональные методы индивидуальной профилактики (профессиональная гигиена, полоскания реминерализующими растворами, покрытие фторлаком, герметизация фиссур, применение стеклоиономерных цементов для пломбирования молочных зубов) в некоторых программах применялись выборочно. В итоге, стоматологи приобрели знание, как сохранить здоровье детей, но на данный момент нет комплексного и масштабного подхода для реализации таких программ на уровне страны (т.е. преемственности работы между детской и взрослой стоматологическими поликлиниками, ведение единой карты с периода антенатального развития и до окончания школы, финансирования).
Не внедрение программ профилактики стоматологических заболеваний на государственном уровне приводит к низкому уровню знаний у населения по гигиене полости рта, недостаточной мотивации к проведению профилактических мероприятий и, как следствие, плохому стоматологическому здоровью у большинства представителей различных возрастных групп (дети, подростки и родители) населения, что подтверждается множеством проведенных социологических исследований. Во многих семьях родители не уделяют внимание выработке установки сохранения здоровья и профилактике заболеваний, а, напротив, чаще своим примером демонстрируют модель поведения «болит - лечим». 67% родителей не придают большого значения патологии зубов, приводя детей к врачу при появлении жалоб. Лишь 14% детей, из числа обратившихся, получают помощь в день обращения. Низкая обращаемость связана еще и с тем, что всего 1% родителей доверяют уровню оснащения государственных детских стоматологических учреждений и 18,7% родителей, присутствовавших во время лечения своих детей, оценили уровень квалификации врачей, как высокий. Необходимость сопровождения ребенка в стоматологическую поликлинику родителем, больших временных затрат на дорогу и ожидания приема, особенно в крупных городах, также снижает обращаемость из-за занятости родителей на работе. Это является недостатком централизованной стоматологической помощи и диспансеризации.
Анкетирование врачей стоматологов, оказывающих помощь детям, подтверждает низкий уровень знаний у пациентов, так как превалирует обращаемость в поликлинику при осложненных формах кариеса, а не за профилактическими и гигиеническими услугами, которые врач не может предоставить в полном объеме из-за загруженности лечебной работой.
Изучение знаний детских врачей-стоматологов относительно современных методов индивидуальной профилактики, показало, что у стоматолога общей практики они ниже в два раза, чем у профильных специалистов. Частота применения эффективных профилактических и лечебно-профилактических технологий, таких как: герметизация фиссур, глубокое фторирование, пломбирование стеклоиономерными цементами молочных зубов и применение отсроченных методов лечения кариеса более высокая среди стоматологов коммерческих учреждений. В государственных учреждениях 80% врачей не удовлетворены оснащением рабочего места и 84% хотели бы сменить рабочее место.
Отсутствие достаточного финансирования в государственной стоматологии снижает не только возможность внедрения новых лечебных технологий, но и не позволяет в полном объеме предоставлять профилактические услуги.
С учетом вышеперечисленного вновь возникает необходимость возрождения децентрализованного метода оказания санационно - профилактической помощи и создания современных стоматологических кабинетов в организованных детских учреждениях, где врач, постоянно наблюдающий определенный контингент детей, имеет возможность систематического проведения профилактических мероприятий в коллективе. Так же требуется система, определяющая качество оказываемой лечебно- профилактической помощи детям.
Сегодня все усилия Стоматологической Ассоциации России направлены на поиски возможностей для возрождения школьной стоматологии в новых условиях. Разработана модель организации работы школьного стоматологического кабинета в новых социально – экономических условиях. Она предусматривает: 1). Привлечь гигиениста – стоматологического к работе с врачом стоматологом в целях повышения эффективности и качества оказания лечебно – профилактической помощи в условиях школьного стоматологического кабинета. 2). Выявить факторы риска стоматологических заболеваний у детей различных возрастных групп. 3). Выявить уровень знаний детей по гигиене полости рта, создать мотивацию у родителей к сохранению и поддержанию стоматологического здоровья их детей . 4). Организовать санитарно – просветительскую работу в школьном стоматологическом кабинете. Обучить детей методам чистки зубов и обеспечить контроль за гигиеной полости рта. 5). Разработать и внедрить индивидуальные планы лечебно- профилактических мероприятий для детей в условиях организованного детского коллектива. 6). Обеспечить оказание качественной лечебно - профилактической помощи детям в школьном стоматологическом кабинете с использованием материалов компании VOCO.
Широкомасштабное внедрение профилактических программ должно значительно снизить уровень заболеваемости кариесом среди детского населения, увеличить экономическую рентабельность профилактической и лечебной помощь за счет высвобождения врачей-стоматологов и достижения тесного контакта с родителями и педагогами.
Специальные показатели деятельности детской стоматологической поликлиники:
1а. Удельный вес нуждающихся в лечении от числа осмотренных детей в возрасте до 3-х лет.
1б. Удельный вес нуждающихся в лечении от числа осмотренных дошкольников.
1в. Удельный вес нуждающихся в лечении от числа осмотренных школьников.
2. Удельный вес санированных от числа нуждавшихся в санации полости рта среди профилактически осмотренных детей до 3-х лет (дошкольников, школьников).
3. % детей, охваченных профилактикой кариеса:
а) популяционные методы (санитарно-просветительская работа, внедрение учебных программ),
б) медицинские методы (профессиональная гигиена полости рта, аппликация фторлака, герметизация фиссур).
4. % санированных от числа первично обратившихся в поликлинику (к данному врачу).
5. Удельный вес взятых под диспансерное наблюдение детей 1 года.
6. Распространенность кариеса у детей 3-х лет, находившихся под наблюдением у врача с 1 года.
7. Частота случаев осложненного кариеса в постоянных зубах на 1000 обследованных.
8. Количество постоянных зубов, направленных на удаление на 1000 обследованных.
9. % детей, имеющих интактные постоянные зубы в 7 лет.
10. % детей, имеющих интактные постоянные зубы в 9 лет.
11. Удельный вес охваченных аппаратным лечением больных в год (для ортодонта) - из числа нуждавшихся в лечении.
12. Частота применения карпульных технологий для обезболивания при лечении зубов.
Перспективы развития стоматологической службы
Стоматология явилась одним из немногих разделов здравоохранения, в котором за минувшие годы сделаны реальные шаги по реформированию специальности, адаптации ее к условиям рынка, где найдены дополнительные источники финансирования, внедрены современные технологии профилактики и лечения, проведено интенсивное обучение и переобучение кадров и решены ряд проблем. В стоматологии, гораздо шире (в десятки раз), чем в любой другой медицинской специальности, развился альтернативный государственному рынок стоматологических услуг в самых различных формах - платные услуги, частные кабинеты, лечебно-профилактические предприятия, индивидуальные частные предприятия, аренда рабочих мест и др. Сейчас этот вновь созданный рынок приобретает цивилизованные формы. Создано значительное количество стоматологических клиник, которые полностью удовлетворяют население в этом виде стоматологической помощи. Во многих городах страны имеются прекрасные частные стоматологические клиники, завоевавшие доверие и признание пациентов, осуществляющие помощь населению на самом высоком уровне. Устойчивый, надежный и удобный порядок установился в обеспечении стоматологии материалами, лекарствами, инструментами, оборудованием для стоматологии. В принципе, создана нормально функционирующая рыночная система обеспечения стоматологии необходимыми для деятельности изделиями.
Позитивные сдвиги в системе стоматологического обучения связаны с разработкой и принятием концепции о стоматологическом образовании, представленной Московским Государственным медико-стоматологическим университетом (МГМСУ). Суть ее состоит в том, что обоснована и предложена подготовка стоматолога общей практики как основной, центральной фигуры с высшим образованием, выпускаемой стоматологическими факультетами страны. Это означает, что все стоматологические факультеты должны выпускать только стоматологов общей практики с прохождением соответствующей интернатуры, после чего они должны проработать 3 года по данной специальности, совмещая в одном лице функции терапевта, хирурга, ортопеда, детского стоматолога. Получение узкой специализации возможно только путем прохождения клинической ординатуры. Получение разрешений на другие виды работ, их количество будет целиком зависеть от способностей, желания, прохождения соответствующего обучения, но при этом он (без прохождения ординатуры) не становится узким специалистом, а только получает право на соответствующий вид деятельности.
Для успешного функционирования в условиях рынка меняется структура стоматологических поликлиник, которая должна быть ориентирована на оказание стоматологических услуг на профессиональном и сервисном уровне. Для этого в составе стоматологических поликлиник уже создаются отделения стоматологии общей практики, в которых работают врачи-стоматологи, имеющие сертификаты по нескольким специальностям, чаще всего по терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии. Вводятся новые адаптированные к задачам должности, разработана отвечающая медицинским и правовым требованиям медицинская документация. Успешную лечебно-профилактическую деятельность обеспечивают службы современного менеджмента и маркетинга, инженерно-техническая служба.
В этих условиях кардинально меняются задачи и функции стоматологических лечебно-профилактических учреждений, но стоматологические поликлиники, как основное составляющее в структуре стоматологической службы, должны сохраниться. Постепенно, а в случае инициативы со стороны государства - усиленными темпами, будет меняться организационно-правовая форма стоматологических поликлиник. Процесс реформирования будет идти по трем основным направлениям: акционирование, создание автономных некоммерческих организаций, организация крупных объединений стоматологических поликлиник типа холдингов. Акционирование в большинстве территорий в настоящее время происходит по инициативе органов управления здравоохранением и при их прямом участии в качестве акционеров. В ряде территорий оно проводится по инициативе коллективов учреждений (например, Калининград, Тюмень, Тула и др.). Опыт создания в качестве организационно-правовой формы автономной некоммерческой организации (АНО) имеется лишь в нескольких городах. В условиях конкуренции будет расширяться необходимость создания сети стоматологических клиник - типа холдинга. Подтверждением тому могут служить уже существующие сети "Дента-Вита" и "Дента-эль" в Москве. Однако часть стоматологических поликлиник могут и должны сохранить статус государственного или муниципального учреждения здравоохранения. Это в первую очередь относится к клиническим и детским стоматологическим поликлиникам. Не исключена возможность создания так называемых социальных стоматологических поликлиник для оказания помощи декретированным группам населения - пенсионерам, инвалидам и лицам, страдающим социальными болезнями (туберкулез, психические заболевания, эндокринные расстройства и т. д.). Стоматологическая помощь в них должна оказываться за счет средств местных бюджетов в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемых органами местного самоуправления, или за счет средств обязательного медицинского страхования. Таким образом, основной объем стоматологической помощи будет оказываться в стоматологических поликлиниках на 10 - 15 рабочих мест, хорошо адаптированных в российском здравоохранении, легко управляемых и оказывающих помощь по всем основным стоматологическим специальностям. Они могут сохранить за собой статус организационно-методических центров стоматологической службы.
ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ: