4. СПИД-ассоциированный комплекс (САК)
Протекает на фоне умеренного иммунодефицита с содержанием CD4+T-лимфоцитов <400 /мм3. Характерна потеря массы тела 10 % и более, немотивированная лихорадка, диарея, профузные ночные поты, прогрессирующая слабость. Появляются грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек. Часто встречаются заболевания верхних дыхательных путей, локализованная саркома Капоши, поражения периферической нервной системы.
5. Терминальная стадия — собственно СПИД
Развивается при уровне CD4+T-лимфоцитов <200 /мм3. Характеризуется появлением оппортунистических заболеваний, индикаторных для СПИДа. Это угрожающие жизни инфекции и злокачественные новообразования, которые имеют генерализованную форму и необратимое течение: пневмоцистная пневмония, кишечный криптоспоридиоз, токсоплазмоз мозга, кандидоз пищевода, бронх, трахеи, легких, внелегочный криптококкоз, гистоплазмоз, атипичные микобактериозы, прогрессирующая энцефалопатия и др. (эти заболевания включены в специальный перечень).
В Республике Беларусь регистрации подлежат все случаи ВИЧ-инфекции. Диагноз СПИД можно ставить только по критериям ВОЗ, которые предполагают наличие одного или более индикаторных заболеваний, исключение других причин иммунодефицита и лабораторное подтверждение ВИЧ-инфекции.
ПОРАЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА У ЛЮДЕЙ, ЗАРАЖЕННЫХ ВИЧ
Поражения полости рта у лиц, зараженных ВИЧ-инфекцией относятся к числу первых симптомов заболевания, характеризующихся большой частотой и разнообразием. Более того, наличие псевдомембранозного кандидоза полости рта и оральной волосистой лейкоплакии является убедительным признаком перехода ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа. Появление ранних признаков иммунодефицита именно в полости рта понятно: сопутствующее подавление иммунитета способствует пролиферации условно патогенных микробов, что вызывает характерные поражения этой локализации.
Классификация поражений полости рта, связанных с ВИЧ-инфекцией (принята на заседании Контрольного центра ЕЭС по оральным проблемам ВИЧ-инфекции, Амстердам, 30-31 августа 1990 г.)
Группа 1. Поражения, часто связанные с ВИЧ-инфекцией:
– кандидоз:
· эритематозный;
· гиперпластический;
· псевдомембранозный.
Примечание: с Candida albicans часто бывает связан ангулярный хейлит.
– волосатая лейкоплакия;
– ВИЧ-гингивит;
– ВИЧ-некротизирующий гингивит;
– ВИЧ-периодонтит;
– саркома Капоши;
– лимфома не-Ходжкина.
Группа 2. Поражения, реже связанные с ВИЧ-инфекцией:
– атипичные изъязвления;
– заболевания слюнных желез:
· сухость рта, связанная со снижением слюноотделения;
· одностороннее или двустороннее опухание основных слюнных
желез;
– тромбоцитопеническая пурпура;
– вирусные инфекции (кроме вызываемых вирусом Эпштейн-Барра):
· цитомегаловирусная;
· инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса;
· инфекция, вызываемая папилломавирусом (бородавкообразные
поражения):
остроконечные кондиломы;
очаговая гиперплазия эпителия;
вульгарные бородавки;
· вирус ветряной оспы — опоясывающего лишая:
опоясывающий лишай;
ветряная оспа.
Группа 3. Поражения, вероятно связанные с ВИЧ-инфекцией:
– бактериальные инфекции (исключая гингивит / периодонтит):
· actinomyces israelii;
· enterobacter cloaceae;
· escherichia coli;
· klebsiella pneumoniae;
· mycobacterium avium intracellulare;
· mycobacterium tuberculosis;
– болезнь кошачьих царапин;
– реакции на лекарственные препараты (ульцеративная, мультиформная эритема, лихеноидная);
– обострение атипичного периодонтита;
– грибковые инфекции (кроме кандидоза):
· aspergillus flavus;
· cryptococcus neoformans;
· geotrichum candidum;
· histoplasma capsulatum;
· mucoraceae;
– меланотическая гиперпигментация;
– неврологические нарушения:
· паралич лицевого нерва;
· невралгия тройничного нерва;
– остеомиелит;
– синусит;
– подчелюстной целлюлит;
– плоскоклеточная карцинома;
– токсический эпидермолиз.
Кандидоз полости рта встречается у 75 % пациентов со СПИД-ассоции-рованным комплексом и СПИДом. Кроме того, диагностика кандидоза полости рта у пациента из группы риска может служить предостерегающим и предупреждающим фактором развития СПИДа. Оральный кандидоз описан в ряде публикаций. Авторы убеждены, что тщательное клиническое описание типа поражения, локализации является очень важным, т. к. связано с различными причинами и сопутствующими факторами. У ВИЧ-инфицированных больных встречаются следующие клинические формы кандидоза полости рта:
Псевдомембранозный (дифтерийный) кандидоз характеризуется наличием белого или желтоватого налета на гиперемированной или нормально окрашенной слизистой оболочке полости рта. При соскабливании налет легко снимается, обнажая кровоточащую поверхность. В процесс чаще всего вовлекается слизистая оболочка щек, губ, языка, твердого и мягкого неба. При СПИДе псевдомембранозный кандидоз может существовать месяцами.
Эритематозная (атрофическая) форма проявляется эритематозными макулярными бляшками, которые чаще локализуются на небе и спинке языка, реже — на слизистой оболочке щек. Обычно поражения языка локализуются на средней линии, отмечается атрофия нитевидных сосочков. Цвет пораженной слизистой оболочки варьирует от светло-розового до багряно-красного. Эритематозный кандидоз при СПИДе имеет хроническое течение.
Хронический гиперпластический кандидоз — редко встречающаяся форма у ВИЧ-инфицированных больных, ее чаще связывают с табакокурением. Элементы поражения локализуются на слизистой оболочке щек, обычно билатерально и очень редко их можно встретить в ретромолярном пространстве.
В дополнение к интраоральным поражениям может развиться ангулярный хейлит, который в редких случаях перерастает в более распространенный хейлит.
Диагноз кандидоза ставится на основании клинических симптомов и данных бактериологического обследования: обнаружение гифов грибов в
мазках.
Волосистая (волосатая) лейкоплакия
Случаи волосистой (волосатой) лейкоплакии наблюдались у ВИЧ-инфицированных больных в 1981 г. в Сан-Франциско. При исследовании серопозитивных пациентов волосистая лейкоплакия встречалась в 17 % случаев, в Германии — в 26 % случаев, в России (единственное сообщение) — в 50 %. Волосистая лейкоплакия чаще обнаруживается на боковых поверхностях языка, иногда может поражать всю спинку и даже корень языка. Поверхность слизистой оболочки неровная, покрыта разрастаниями, напоминающими волоски, которые имеют длину от нескольких мм до 2-3 см. Очаги поражения имеют сморщенную, как бы гофрированную поверхность с нечеткими границами. При локализации на слизистой оболочке щек поражение может быть плоской формы. Очень редко встречается поражение дна полости рта, ретромолярного пространства, мягкого неба. Кроме того, большинство этих поражений обнаруживают поверхностные колонии Candida albicans, которые являются второстепенными и не вызывают повреждений.
Для постановки окончательного диагноза при таких поражениях требуется подтверждение наличия вирусных частиц герпетического типа методом электронной микроскопии или обнаружение вируса Эпштейн-Барр с помощью метода гибридизации. Есть ряд наблюдений, что волосистая лейкоплакия отступает в результате антивирусной терапии с ацикловиром, хотя необходимость лечения не доказана. Однако при наличии микроскопии с положительным результатом, случай рассматривается как специфический ранний признак ВИЧ-инфекции и достаточное подтверждение того, что у пациента разовьется СПИД. В результате исследования анализа выживания (survival analysis) получены данные, что у 83 больных ВИЧ-инфекцией с волосистой лейкоплакией СПИД развивается в течение 31 месяца.
Следует отметить, что интенсивность поражений не коррелирует с вероятностью развития СПИДа, а наличие маленьких повреждений диагностически так же важно, как и обширных.
Первое сообщение, указывающее на связь между ВИЧ-инфекцией и болезнями периодонта, появилось в 1985 г. из Хьюстона. Годом позже Silverman S. и его коллеги из Сан-Франциско сделали заключение, что начальные и развившиеся формы болезней периодонта, такие как гингивиты, периодонтиты, рецессия десны встречаются очень часто среди больных со СПИДом. В другом сообщении из Сан-Франциско Winkler J. et al. сообщили, что у всех, наблюдаемых ими пациентов СПИДом, имелся запах изо рта, некроз десны и межзубная потеря кости. Во всех случаях выздоровление шло медленно, хотя использовались традиционные методы лечения. Pindborg J. и Holstrup P. наблюдали язвенно-некротический гингивит у ВИЧ-инфицированных больных, у которых СПИД еще не развился. Хотя гингивиты и быстро прогрессирующие периодонтиты часто встречаются у ВИЧ-инфицированных больных, они не являются диагностическими признаками ВИЧ-инфекции, так как эти болезни не менее часто встречаются у неинфицированных. Тем не менее, неожиданные, атипичные формы болезней периодонта и/или ее быстрое прогрессирование со слабой реакцией на обычное терапевтическое лечение является важным признаком и может насторожить клинициста о наличии системной болезни.
ВИЧ-гингивит проявляется в виде острой эритемы (гиперемии) десневого края, обычно во фронтальном участке зубного ряда, и кровотечением десен при чистке зубов, которое часто может быть спонтанным. Маргинальная эритема часто связана с локальной или диффузной эритемой прикрепленной десны.