Таблица 1
Классификация микроорганизмов в тканях периодонта
(по данным Slots 1976,1979,1986; Lindhe 1983)
| Грамположительные | Грамотрицательные | Формы | ||||
| Факультатив-ные анаэробы | анаэробы | факультативные анаэробы | анаэробы | |||
| Streptococcus - S.mutans - S.sanguis - S.salivarius - S.milleri - S.mitis | Peptosyreptococcus Peptococcus Streptococcus | Neiseria Branhamella | Veillonella - V.alcalescens - V.atypical - V.parvula | Кокки | ||
| Actinomyces - A.naeslundii - A.viscosus Bacterionema Rothia Nocardia Lactobacillus - L.acidophilus - L.casei - L.fermentum | Actinomyces - A.israelii - A.odontolyticus Arachnia Eubacterium Propionbacterium Bifidobacterium | Actinobacillus - A.actinomycetemcomitans Captocutophaga - C.gingivalis - C.ochracea - C.sputigena Eikenella - E.corrodens Haemophilus - H.segnis | Bacteroides - B.gingivalis - B.intermedius - B.forsythus - B.melanogenicus - B.loeschelil - B.denticola - B.corporis Fusobacterium Leptotrichia Camphylobacter Selenomonas Wolinella | Палочки | ||
| Treponema T.vinsentii C.albicans T.denticola T.gocranskii | Mycoplasma | Candida | Entamoeba | Trichomonas | Другие формы | |
2.1. Этиология
Необходимо учитывать этиологические факторы развития острого язвенного гингивита.
Локальные:
- плохая гигиена полости рта;
- роль микрофлоры (преобладание спирохет, бактероидов, фузобактерий в зубном налете);
- роль анатомо-физиологических особенностей строения челюстей.
Системные:
- значение общесоматического состояния пациента в развития острого язвенного гингивита;
- переутомление;
- роль курения в развитии заболевания;
- возраст пациента;
- пора года (сентябрь/октябрь, декабрь/январь).
Результаты исследований, проведенных в последние десятилетия, показывают, что данное заболевание является результатом агрессии микроорганизмов полости рта в условиях иммуносупрессии организма человека. Заболевание часто ассоциируется с переутомлением, стрессом, эмоциональными перегрузками, системными заболеваниями, курением и др.
Один из синонимов заболевания — окопный рот — имеет свои исторические корни в периоде 1-й Мировой войны, когда все выше перечисленные факторы, безусловно, присутствовали, и заболевание имело высокую распространенность среди солдат.
Патогенез
В патогенезе острого язвенного гингивита особое значение имеют измененная реактивность организма и снижение резистентности тканей периодонта к аутоинфекции полости рта, особенно к грамотрицательным бактериям. Гингивит чаще проявляется в молодом возрасте на фоне снижения резистентных сил организма, дефиците витаминов. Большое значение в развитии острого язвенного гингивита имеет стресс, поскольку он вызывает блокаду мононуклеарных макрофагов и стимулирует продукцию глюкокортикоидов. Поражается десна верхней и нижней челюстей, реже заболевание локализуется на одной челюсти.
2.2. Диагностика
Диагноз острого язвенного гингивита основан на анамнестических данных и клинической картине.
Микробиологические исследования используют для подтверждения клинического диагноза, но они не являются определяющими. Однако, дополнительное исследование необходимо для дифференциальной диагностики с острым язвенным гингивитом при специфических инфекциях: дифтерия, сифилис (вторичный период), стрептококковой и гонококковой гингивитах, ВИЧ-инфекции и др.
Основные диагностические методы
Жалобы:
- боль в десне тупая/ноющая от умеренной до очень сильной, боль при приеме пищи и попытке проведения гигиены полости рта;
- спонтанная кровоточивость десны;
- дискомфорт в полости рта (связанный с горьким/металлическим привкусом и неприятным гнилостным запахом);
- нередко присутствуют жалобы, связанные с общей интоксикацией организма (головная боль, разбитость, бессонница, потеря аппетита).
Анамнез
Анамнез жизни. Курение (ухудшает микроциркуляцию в тканях периодонта, фактор ретенции зубного налета); злоупотребление алкоголем, стресс, инфекции верхних дыхательных путей, иммуносупрессия (в том числе, ВИЧ-инфекция).
Анамнез заболевания. Пациент не мотивирован на осуществление тщательной гигиены полости рта, пренебрегает рекомендациями стоматолога, обращается для лечения только по поводу острой боли. Часто выявляется предшествующий хронический гингивит различной степени тяжести.
Данные объективных методов исследования
Внешний осмотр
В редких (тяжелых) случаях возможны симптомы общей интоксикации: лимфоаденопатия, понижение температуры тела, общее недомогание. Тяжесть острого язвенного гингивита обусловливается протяженностью воспалительного процесса, а также степенью выраженности местных клинических проявлений.
Местный статус:
- обычно, обильные зубные отложения (как зубного налета, так и зубного камня), что свидетельствует о плохой гигиене полости рта. Показатели индекса OHI-S неудовлетворительные. Однако, заболевание на фоне иммунодефицита может быть и при хорошей гигиене полости рта;
- зловонный запах из полости рта связан с аккумуляцией некротизированных тканей и продуктов жизнедеятельности анаэробных бактерий;
- изъязвление маргинального края десны и некроз межзубных сосочков с формированием фестончатого десневого контура;
- серого цвета псевдомембрана покрывает поверхность десны, при удалении которой обнажается кровоточащая поверхность;
- заболевание локализуется в пределах десны.
Ключевые признаки:
- изъязвление и некроз межзубных сосочков;
- боль;
- запах изо рта;
- понижение температуры тела на 1°С по сравнению с нормой.
Дополнительные диагностические тесты:
- свидетельствуют о преобладании грамотрицательной микрофлоры микробиологического исследования;
- показатели общего и биохимического анализа крови отражают состояние патологического процесса.
2.3. Дифференциальная диагностика
Острый язвенный гингивит следует дифференцировать с острыми гингивитами при специфических инфекционных заболеваниях, аллергических реакциях, проявлениями в полости рта ВИЧ-инфекции и др.
Подробные данные представлены в таблице 2.
Таблица 2
Дифференциальная диагностика острого язвенного гингивита
| Признаки | Острый язвенный гингивит | Герпетический гингивостоматит | Дифтерия | Вторичный период сифилиса (язвенный сифилид) | ВИЧ-некротизирую-щий гингивит |
| Морфологический элемент | Десна с серо-белым некротическим налетом | Десна с мелкими множественными эрозиями с серым налетом | Язва с неровными краями, плотно спаянной фибринозной пленкой бело-серого цвета | Папулы серовато-белого цвета | Некроз межзубных сосочков серо-желтого цвета |
| Локализация | Межзубная десна | Десна, область щек, губ | Ретромолярная область, мягкое небо, дужки, миндалины | Десна, язык, мягкое небо, дужки, миндалины | Межзубная десна. |
| Течение | Острое | Острое | Острое | Острое или хроническое | Острое, с час-тыми реци-дивами |
| Причина заболевания | Не известно | Вирус | Палочка дифтерии | Бледная трепонема | Бактериальная инфекция на фоне иммунно-супрессии |
| Исследование из элементов поражения | Фузоспирохеты, бактерии | Многоядерные гигантские эпителиальные клетки | Палочка дифтерии | Бледная трепонема | Фузоспиро- хеты, бактерии |
| Контагиозность | – | + | + | + | + |
| Контингент больных | Взрослые, дети | Дети | Взрослые, дети | Взрослые | ВИЧ-инфици-рованные больные |
| Пути передачи | – | Воздушно-капельный путь | Воздушно-капельный путь | Контактный, половой | Через инфицированный инструментарий |
| Реакция лимфатических узлов | Лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации | Лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации | Лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации | Лимфоузлы увеличены, плотные, безболезненные | Лимфоузлы увеличены и могут быть болезненны при пальпации |
| Запах изо рта | + | – | – | – | + |
| Серологические исследования | – | – | – | + | + |
2.4. Тактика стоматолога при планировании
и проведении лечения