Для лечения постгеморрагической анемии применяются препараты железа в сочетании с витаминами (сорбифер, вифер, фенюльс и др.). Парентеральное введение препаратов железа детям противопоказано. Гемотрансфузии рекомендованы в крайних случаях, только при анемии тяжёлой степени тяжести.
Маточные кровотечения в детородном возрасте, также как и в другие периоды жизни женщины, могут быть неорганической (ДМК) и органической природы. В раннем детородном периоде большинство кровотечений из половых органов связано с беременностью или овуляторными нарушениями (ДМК).
При обследовании женщины с жалобой на маточное кровотечение никогда не следует забывать про возможную беременность (самопроизвольный аборт, внематочная беременность, плацентарный полип), поэтому обязательно обследование начинается с теста на хорионический гонадотропин. При отсутствии беременности продолжается диагностический поиск.
Дисфункциональные маточные кровотечения в детородном возрасте встречаются в 18% случаев. Диагноз ставится методом исключения органической патологии. Частая причина дисфункциональных маточных кровотечений – ановуляция. Ановуляторные кровотечения обусловлены длительным влиянием эстрогенов на эндометрий, что приводит к его гиперплазии. Время от времени эндометрий отторгается, начинается кровотечение – продолжительное необильное или обильное после периода отсутствия менструаций. Для уточнения диагноза ДМК изучается функция яичников с помощью специальных тестов (см. приложение №4) и морфология эндометрия (см. приложение №3). Гистологический результат «гиперплазия эндометрия» вполне соответствует диагнозу дисфункционального маточного кровотечения.
У женщин старше 35 лет органические причины кровотечений из половых органов встречаются чаще, чем в других возрастных группах. Миома матки в этом возрасте встречается в 50% случаев. Матка при миоме увеличена, бугриста, локализацию и размеры миоматозных узлов уточняют при УЗИ малого таза. В большинстве случаев до появления кровянистых выделений или кровотечения пациентки, имеющие миому матки, не предъявляют жалоб.
Кроме миомы матки, у женщин детородного возраста межменструальные кровотечения и гиперполименорею могут вызывать аденомиоз, полип эндометрия или патология шейки матки (остроконечные кондиломы, герпес, цервицит). Нередко диагностируется эндометрит как при наличии факторов риска ВЗОТ, так и при их отсутствии.
Маточные кровотечения, ассоциированные с контрацепцией, наблюдаются у пациенток, применяющих оральные контрацептивы, инъекционный препарат депо-провера, а также подкожный имплантант, выделяющий левоноргестрел (норплант). Лечение в подобных случаях консервативное, можно использовать эстрогены, иногда эффективны НПВС. Нередко гиперполименорея встречается у женщин, использующих ВМК.
Кровотечения из половых органов у женщин детородного возраста, особенно более старшего возраста, могут быть симптомом злокачественных опухолей – рака шейки матки и рака тела матки, в редких случаях рака влагалища. Эти заболевания диагностируют на основании биопсии шейки матки и эндометрия, тщательного осмотра слизистой влагалища, а также других методов (см. приложение №2).
Перечень основных заболеваний, вызывающих маточные кровотечения у женщин детородного возраста, завершается эндокринными заболеваниями и нарушениями системы гемостаза. Гипо- и гипертиреоз, гиперандрогения, микро- и макроаденомы гипофиза, а также нарушения в системе гемостаза могут оказаться именно той причиной, которая способствует возникновению маточных кровотечений, особенно в случаях неэффективности применяемого лечения. Например, по данным Р.А. Саидовой и А.Д. Макацария, при патологических маточных кровотечениях часто имеет место сочетание заболевания репродуктивной системы и дефектов системы гемостаза (до 65%).
Лечение. Несмотря на важность постановки заключительного диагноза, необходимо немедленно начинать мероприятия по остановке кровотечения. Гемостаз может быть как консервативным, так и хирургическим (схема №1). Выбор способа остановки кровотечения зависит от возраста больной, интенсивности кровотечения, а также от предварительной диагностической гипотезы. Используются сокращающие матку средства (окситоцин, эрготал и др.), препараты, усиливающие свертывающий потенциал крови (этамзилат, дицинон, хлористый кальций, памба). Широко применяются с целью гемостаза комбинированные оральные контрацептивы (ригевидон, овидон, микрогинон и др.) по схеме Пинкуса. При неэффективности гормонального гемостаза органическая причина кровотечения более вероятна, чем функциональная.
Широко известен хирургический метод остановки маточного кровотечения - выскабливание полости матки, который является одновременно и методом диагностики. Материал, полученный при этой операции, обязательно подвергается морфологическому исследованию, результат которого в большинстве случаев позволяет поставить окончательный диагноз. Успешная остановка маточного кровотечения у женщин детородного возраста не исключает возможности рецидива менорагии или метрорагии. В связи с этим, следующим этапом лечения является регуляция цикла, стимуляция овуляции или подавление цикла (схема №2). Назначение гормональных препаратов, а также оперативное вмешательство должны проводиться с учётом выявленных нарушений гемостаза.
Маточное кровотечение в климактерическом периоде.
В переходном периоде жизни женщины при наличии маточного кровотечения дифференциальный диагноз начинается с исключения рака и предрака эндометрия. В этот период жизни увеличивается заболеваемость атипической гиперплазией эндометрия (предрак), а рак эндометрия является причиной маточного кровотечения в 10% случаев. (Э.Новак, 2002)
С целью диагностики состояния эндометрия используется раздельное диагностическое выскабливание полости матки и шеечного канала, аспирационная биопсия, цитологическое исследование, гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия. Как правило, инвазивным методам исследования предшествует влагалищное УЗИ. Если по УЗИ толщина эндометрия не превышает 5 мм, гиперплазия эндометрия или рак тела матки маловероятны. Если толщина эндометрия превышает 5 мм или определяется другая патология, то гистероскопия с биопсией эндометрия является методом выбора в дальнейшем обследовании больной. Морфологическое исследование эндометрия является основным в диагностике маточных кровотечений в климактерическом возрасте.
Кроме предрака и рака тела матки, к заболеваниям органической природы, которые сопровождаются маточным кровотечением в климактерическом периоде, относятся миома матки, эндометриоз, опухоль яичника, рак шейки матки, беременность и др. Диагностический поиск, как обычно, проводится с помощью основных и дополнительных методов обследования (см. приложение №2). Эффективность диагностических мероприятий представляется следующим образом: гистерография – 72 %, гистероскопия с диагностическим выскабливанием – 96%, УЗИ – 84%, цитология – от 32 до 50%, диагностическое выскабливание – 78%.
После исключения органической патологии может быть поставлен диагноз климактерического кровотечения, обусловленного ановуляцией. Ановуляция -одна из самых частых , но далеко не самая серьезная причина кровотечений в климаксе. Ановуляторные циклы вполне естественны в переходном периоде, в большинстве случаев они протекают без патологических маточных кровотечений. Однако, нередко ановуляция сопровождается ациклическими обильными или длительными кровотечениями. Морфологическое состояние эндометрия в подобных случаях может быть различным, от физиологической картины (пролиферация, секреция) и атрофических изменений эндометрия (переходный эндометрий) до гиперпластических процессов (железистая, железисто-кистозная гиперплазия, железистые и фиброзные полипы). Гиперпластические процессы эндометрия встречаются достаточно часто при маточных кровотечениях у женщин климактерического возраста и свидетельствуют о наличии овуляторных нарушений (ДМК). Несмотря на доброкачественный характер дисфункциональных маточных кровотечений и гиперпластических процессов эндометрия, возможны рецидивы с длительными изнурительными кровотечениями и малокровием, а также имеется риск малигнизации. В связи с этим, разработаны различные схемы регуляции или подавления менструации с помощью современных гормональных средств антиэстрогенного или антигонадотропного действия (17-ОПК, депо-провера, провера, даназол, депостат, гестринон и другие). При неффективности консервативного лечения, при обнаружении гормональноактивных структур в яичниках и некоторых других ситуациях показано хирургическое лечение (эндоскопическая аблация эндометрия, тотальная гистерэктомия с придатками.).