Сибирский государственный медицинский университет (стр. 3 из 4)

Кровотечения из половых органов в постменопаузе могут быть обусловлены как доброкачественными, так и злокачественными заболеваниями, а также ассоциированы с заместительной гормонотерапией. Относительная частота причин кровотечений из половых органов в постменопаузе:

· атрофия эндометрия и атрофический вагинит (30%)

· ЗГТ (30%)

· рак тела матки (15%)

· полипы эндометрия или шейки матки (10%),

· гиперплазия эндометрия (5%)

· рак шейки матки, саркома матки и др. (10%)

При любом кровотечении из половых органов в постменопаузе в первую очередь исключают злокачественную опухоль (УЗИ, биопсия эндометрия, цитологическое исследование шейки матки, опухолевые маркёры).

Особого внимания заслуживают пациентки, которые используют ЗГТ. Заместительная гормонотерапия в постменопаузе проводится по разным схемам, в том числе в циклическом режиме, который предполагает кровотечение отмены. Если ЗГТ проводится в непрерывном режиме, то возобновление кровянистых выделений после длительного перерыва требует неотложной биопсии эндометрия.

Атрофический вагинит и полипы шейки матки могут проявляться контактными кровянистыми выделениями. Полипы шейки матки удаляют, атрофический вагинит лечат эстрогенами для местного или системного применения (овестин, эстриол).

Тактика лечения гиперплазии эндометрия в постменопаузе зависит от её вида и, следовательно, риска малигнизации. Особенно высокий риск рака тела матки наблюдается при сложной атипической гиперплазии эндометрия.

Таким образом, маточные кровотечения в ювенильном, детородном, климактерическом возрасте и в постменопаузе требуют тщательно проведённой дифференциальной диагностики перед окончательным лечением (схема №1), а также быстрых и решительных действий по остановке кровотечения (схема №2). Большой выбор современных гормональных препаратов (см. перечень медикаментов) и новейшие хирургические технологии (схема №2) позволяют осуществить индивидуальный подход в зависимости от основного заболевания, интенсивности кровотечения, осложнений и возраста больной.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
ПЕРЕЧЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ МАТОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

· Острый или хронический эндометрит

· Полипы эндометрия

· Лейомиома (миома матки)

· Эндометриоз (аденомиоз)

· Беременность (аборт, внематочная беременность, плацентарный полип)

· Гиперплазия эндометрия

· Карцинома эндометрия

· Рак шейки матки

· Внутриматочный контрацептив

· Овуляторная дисфункция (ДМК)

· Дисфункция эндокринных желёз (гипотиреоз, гипертиреоз, аденома гипофиза)

· Врождённые и приобретённые дефекты системы гемостаза

· Системные заболевания (болезни крови, болезни печени и др.)

· Маточные кровотечения, ассоциированные с гормональной и внутриматочной контрацепцией

· Маточные кровотечения, ассоциированные с ЗГТ

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
ОСНОВНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ:

· Опрос

· Общий осмотр (включая физикальное обследование)

· Специальный осмотр (включая физикальное обследование, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, пап-мазки)

· Анализ крови (тромбоциты и лейкоцитарная формула)

· Осмотр и пальпация молочных желёз

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ:

· Менструальный календарь

· Экспресс-тест на ХГТ с мочой

· Определение уровня ХГТ в сыворотке крови

· Ультразвуковое исследование органов малого таза

· Исследование эндометрия (биопсия, аспирация ткани, диагностическое выскабливание полости матки, цитология)

· Гистероскопия

· Тесты функциональной диагностики яичников

· Определение гонадотропинов в сыворотке крови (ФСГ, ЛГ, ПРЛ)

· МРТ или КТ органов малого таза; головного мозга

· Маммография

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭНДОМЕТРИЯ
ПРИ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

· Физиологическое состояние эндометрия (пролиферация, секреция)

· Беременность (неполный выкидыш)

· Острый эндометрит

· Хронический эндометрит

· Обратное развитие эндометрия

· Замедленное неравномерное отторжение эндометрия

· Базальная гиперплазия эндометрия

· Очаговая гиперплазия эндометрия

· Гиперплазия (железистая, железисто-кистозная)

· Гиперпластический смешанный эндометрий

· Гипопластические состояния эндометрия

· Гипопластический смешанный эндометрий

· Атрофия эндометрия и другие

· Аденокарцинома эндометрия

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЯИЧНИКОВ

А. Двухфазная базальная температура
Б. Однофазная базальная температура
Симптом «зрачка» (+) (++) (+++)		Симптом «папоротника» (кристаллизации шеечной слизи) (+) (++) (+++)	Кариопикнотический индекс (КПИ)
Схема №1. МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (графологическая структура)
Схема №2. МЕТОДЫ ТЕРАПИИ ПРИ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ (графологическая структура)

ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИКАМЕНТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ТЕРАПИИ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

I. НЕГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ:

· Окситоцин

· Гифотоцин

· Метилэргометрин

· Эрготал

· Питуитрин

· Дицинон

· Этамзилат

· Экзацил

· Аминокапроновая кислота

· Памба

· Аскорутин

· Викасол

· Хлорид кальция

· Глюконат кальция

· Экстракт крапивы

· Настойка водяного перца

· Плазма нативная

· Плазма свежезамороженная

· Препараты железа

· Индометацин

· Ибупрофен

II. ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ:

· Микрофоллин-форте

· Фолликулин

· Дюфастон

· Норколут

· Овидон

· Примолют-нор

· Оргаметрил

· Норэтистерон

· МПА

· 17- ОПК

· Нон-овлон

· Ригевидон

· Микрогинон

· Мерсилон

· Марвелон

· Регулон

· Новинет

· Золадекс

· Диферелин

· Дановал

· Тамоксифен

· Кломифен

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1. Чем отличается маточное кровотечение по типу метроррагии от кровотечения по типу меноррагии?

2. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз маточных кровотечений в детородном возрасте?

3. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз маточных кровотечений в климактерическом возрасте и постменопаузе?

4. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз маточных кровотечений в ювенильном возрасте?

5. Какие основные методы исследования используются для постановки предварительного диагноза?

6. Какие дополнительные методы обследования пациентов с маточным кровотечением используются для уточнения диагноза?

7. Консультации каких смежных специалистов необходимы для уточнения диагноза?

8. Какие лечебные мероприятия проводятся с целью остановки маточного кровотечения в детородном возрасте?

9. Какие лечебные мероприятия проводятся с целью остановки маточного кровотечения в климактерическом возрасте и постменопаузе?

10. Какие лечебные мероприятия проводятся с целью остановки маточного кровотечения в ювенильном возрасте?

КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ

СИТУАЦИОННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
ПО ТЕМЕ «МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ»

«ЮВЕНИЛЬНОЕ МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ»

ЗАДАЧА 1
(диагностическая)

Больная 14 лет поступила в стационар с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, которые появились после задержки менструации на 3 мес. и продолжаются в течение 12 дней. Из анамнеза: имеет частые носовые кровотечения. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 82 в мин, ритмичный, АД 110/70 мм рт ст., уровень гемоглобина периферической крови 92 г/л. Живот мягкий, безболезненный. Результаты гинекологического исследования: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректо-абдоминальном исследовании: матка нормальных размеров, плотная, безболезненная; придатки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые, умеренные.

Ответьте на вопросы (один или несколько правильных ответов!)

I. При каких заболеваниях может наблюдаться описанная клиническая картина?

1. Дисфункциональное маточное кровотечение ювенильного периода

2. Тромбоцитопатия

3. Тромбоцитопения (болезнь Верльгофа)