Возможно, знание этих патогенетических моментов послужит основой для разработки новых направлений в терапии БЛД (антицитокиновая, противовоспалительная терапия).
Что касается самих возбудителей инфекционно-воспалительного процесса, то важную роль отводят колонизации U. urealyticum и Mycoplasma (Couroucli, 2000), респираторно-синтициальному вирусу, аденовирусу.
Генетическая предрасположенность к развитию БЛД.
· Расовая принадлежность – белая раса;
· Мужской пол;
· Генетически детерминированный дефицит протеина В сурфактанта;
· Большая частота бронхиальной астмы и хронических неспецифических заболеваний легких среди родственников больного БЛД;
· Атопия в семье.
Морфологические изменения в легких при БЛД.
У.Норсвей еще в 1967г описал 4 стадии формирования БЛД.
1-я стадия (1-3 дни жизни) – выраженный интерстициальный и альвеолярный отек легких с «гиалиновыми мембранами», ателектазами и некрозами эндотелия бронхиол.
2-я стадия (4-10 дни жизни) – ателектазы становятся более распространенными и чередуются с участками эмфиземы, распространяются участки некрозов, некротические массы заполняют воздухоносные пути. Рентгенографически – легочные поля затемнены, интерстициальная эмфизема.
3-я стадия (11-30 дни жизни) – распространенная метаплазия и гиперплазия эпителия бронхов и бронхиол, участки эмфиземы, окруженные зонами ателектазов, массивный интерстициальный отек. Рентгенологически – зоны ателектазов, появление кист.
4-я стадия (второй месяц жизни) – массивный фиброз легких с деструкцией альвеол и стенок воздухоносных путей с метаплазией эпителия, гипертрофия мышечного слоя бронхиол, артериол и венул. Рентгенографически – массивный фиброз легких с отеком и зонами воспалений, уплотнений.
В патогенезе указанных поражений решающее значение отводят незрелости легочной ткани и чрезмерному повреждающему действию перекисных соединений, образующихся при О2-терапии. Отек легких в первые дни жизни чрезвычайно способствует этим процессам, нарушая функциональное состояние легочной ткани и вынуждая использовать более жесткие параметры ИВЛ.
Нарастание фиброзных изменений в легких сопровождается деформацией сосудистого рисунка, фиброзом стенок сосудов. Часть мелких сосудов облитерируется. В совокупности с гипертрофией гладкомышечных элементов это приводит к развитию легочной сосудистой гипертензии. Возрастающая преднагрузка приводит к гипертрофии правого желудочка и формированию легочного сердца.
Клиническая картина.
Клинически тяжело отдифференцировать ранние стадии БЛД от тяжелого РДС. Рентгенографические данные отстают от морфологических изменений, которые можно обнаружить уже на 3-й день ИВЛ в жестком режиме в аспирате из трахеобронхиального дерева. Обычно предполагать развитие БЛД на начальных стадиях можно, если к концу первой недели жизни сохраняется отек легких и необходимость проведения ИВЛ в жестких режимах с высоким процентом О2. Попытки смягчения режима вентиляции путем снижения Pin или FiO2 приводят к вентиляционной недостаточности, проявляющейся гипоксемией и гиперкапнией. Высокая зависимость от респиратора связана с гибелью альвеол, снижением количества легочных капилляров и артериол, следующим из этого нарушением альвеолярно-капиллярного газообмена при фиброзе и отеке интерстиция. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму, эмфизематозно вздута, дыхательные движения сопровождаются втяжением подреберий и межреберий. Одышка носит экспираторный характер, часто слышны хрипы на расстоянии. ДН отражается и на цвете кожных покровов, которые становятся бледными и цианотичными. Легочная гипертензия может приводить к правожелудочковой недостаточности, развитию легочного сердца. Отмечается тахикардия. Для детей характерны срыгивания, рвоты с высоким риском аспирации рвотных масс.
Диагностические критерии БЛД.
Со временем оригинальное определение БЛД У.Норсвея, основанное на сохраняющейся кислородозависимости в возрасте 28 дней, претерпело изменения, расширилось и стало более детализированным.
Банкалари (Bancalari) определил диагностические критерии БЛД следующими:
1. ИВЛ в раннем неонатальном периоде.
2. Клинические симптомы хронического респираторного дистресса, сохраняющиеся более 28 дней, включающие в себя тахипноэ, втяжение межреберий и подреберий.
3. Необходимость в подаче О2 более 28 дней для поддержания РаО2 более 50 mmHg.
4. Рентгенографически: зоны затемнений в виде полос, тяжей, чередуются с очагами повышенной прозрачности, часто напоминающими большие буллы.
В 1988 году Шеннан (Shennan) предположил, что сохраняющаяся кислородозависимость в 36 недель постконцептуального возраста может служить более точным предвестником отдаленных последствий со стороны легких.
Профилактика и лечение БЛД.
Бронхолегочная дисплазия является крайне трудно поддающимся лечению заболеванием. Лечение длительное, сложное, многокомпонентное и, к сожалению, нередко безуспешное. Как и большинство других болезней БЛД легче предупредить, чем потом лечить.
Все используемые меры по профилактике БЛД можно сгруппировать в несколько моментов, на которых следует остановиться подробнее.
1. Фармакологическое ускорение созревания легких.
Пренатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома ускоряет созревание системы синтеза сурфактанта и является одним из эффективных методов снижения частоты и тяжести этого заболевания. Рождение ребенка без РДС позволяет избежать ИВЛ, т.е. необходимости травмировать его легкие механически (положительное давление) и химически (О2).
Следует отметить, что целый ряд веществ влияет на скорость созревания легких. Ускоряют созревание легких плода: глюкокортикоиды, адренокртикотропный гормон (АКТГ), тироидные гормоны, героин, аминофиллин, g-интерферон, цАМФ, эпидермальный фактор роста. Замедляют созревание легких: инсулин, барбитураты, пролактин, тестостерон (мужской пол плода), гипергликемия.
Одним из наиболее распространенных методов пренатальной профилактики РДС является кортикостероидная терапия, стимулирующая синтез сурфактанта в легких плода. Дексаметазон вводят по 8 мг в/м – 2 инъекции с промежутком 12 часов или по 4 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 дней. В мировой практике в настоящее время более широко используют Бетаметазон – 12 мг в/м дважды с интервалом 24 часа, или по 6 мг в/м четырехкратно с интервалами по 12 часов.
Показаниями для назначения служат: беременность 24-34 недели, при которой ожидаются преждевременные роды не ранее, чем через 24 часа; беременность более 34 недель с доказанной незрелостью легких.
Имеются побочные эффекты глюкокортикоидов: возможное угнетающее действие на рост легких и мозга плода, угнетение функции надпочечников плода и матери, повышенный риск развития инфекционных осложнений при преждевременном излитии околоплодных, риск отека легких у беременных женщин при одновременном применении b2-адреномиметиков, повышение уровня глюкозы в плазме крови, как матери, так и плода. Применение кортикостероидов для пренатальной профилактики РДС ограничено в случаях тяжелого гестоза матери, недостаточности плаценты, преждевременном излитии околоплодных вод, сахарном диабете.
Абсолютные противопоказания для глюкокортикоидной профилактики: хорионамнионит, язвенная болезнь, туберкулез.
Одним из альтернативных препаратов, используемых для пренатальной профилактики РДС, является метаболит бромгексина – амброксола гидрохлорид (препарат «Мукосольван»). Это вещество хорошо проникает через плаценту, не обладает тератогенным эффектом и имеет низкую токсичность. «Мукосольван» вводится матери внутривенно капельно медленно (за 4 часа) в дозе 1000 мг в 250-500 мл физиологического раствора 1 раз в сутки в течение трех дней подряд, но не более чем за 5 дней до родов. Повторное проведение курса возможно не ранее, чем через 14 дней.
Использование тироидных гормонов для пренатальной профилактики РДС находится в стадии изучения.
2. Рациональная этиопатогенетическая терапия РДС у недоношенного новорожденного подразумевает использование препаратов экзогенного сурфактанта. Этим достигается снижение тяжести и длительности заболевания. Следовательно, сокращается длительность ИВЛ и О2-терапии в целом.
Опыт нашей работы показал оправданным использовать параллельно с сурфактантной терапией РДС препараты амброксола гидрохлорида. Они имеют широкий диапазон терапевтического действия, суточная доза может достигать 10 мг/кг в виде пролонгированной инфузии. Курс: 5-7 дней.
3. Подбор оптимального уровня респираторной помощи ребенку.
В настоящее время уже не вызывает дискуссий тот факт, что раннее начало респираторной помощи позволяет сократить ее длительность, ограничится более мягкими параметрами как по давлению, так и по концентрации кислорода. Клиническая ситуация, в которой у недоношенного ребенка имеется дыхательная недостаточность, не полностью купируемая ингаляцией теплой, увлажненной кислородо-воздушной смеси, должна решаться в пользу начала спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением (СДППД). Раннее начало СДППД часто позволяет ограничиться этим уровнем, остановить прогрессирование РДС и избежать необходимости проведения ИВЛ. При проведении ИВЛ необходимо стремиться ограничиться минимально достаточным уровнем пикового давления и минимально достаточной концентрацией кислорода.