РЕЕР используется для поддержания функциональной остаточной емкости легких и оптимизации compliance. Слишком высокое РЕЕР может вызвать баротравму, уменьшить сердечный выброс, нарушить легочной кровоток, увеличить мертвое пространство и снизить compliance.
Корректность оказания респираторной помощи подразумевает постоянный мониторинг ее адекватности. Для этого используются анализы газового состава крови и кислотно-основного состояния, данные пульсоксиметрии. Необходимо поддерживать рН 7,25-7,40 mmHg, pCO2 45-46 mmHg, pO2 50-70 mmHg, SaO2 93-95%.
В 1996 году Бернштейн (Bernstein) сравнил синхронизированную перемежающуюся механическую вентиляцию легких SIMV с несинхронизированной – IMV у недоношенных детей с РДС. Дети с массой тела менее 1000 г, вентилировавшиеся с помощью SIMV имели меньше осложнений в виде БЛД. Имеющиеся данные о сопоставлении традиционной ИВЛ и высокочастотной ИВЛ (HFV) в плане снижения риска развития БЛД противоречивы. Одни исследователи (Bernstein) не находят достоверных различий, другие (Keszler, 1997) отмечают, что корректное использование HFV, при котором следует избегать гипокарбии, может снизить риск развития БЛД и отдаленных последствий со стороны ЦНС.
Особую проблему представляет перевод ребенка с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Процесс длительный, предполагает медленное снижение параметров вентиляции, перевод ребенка на СДППД через интубационную трубку, затем через назальные канюли. Параллельно назначаются метилксантины для стимуляции дыхательной активности и увеличения контрактильности дыхательной мускулатуры.
При длительно сохраняющейся зависимости от высоких концентраций кислорода, жестких параметров ИВЛ, часто встает вопрос об обеспечении достаточной кислородной емкости крови. До настоящего времени не определен идеальный уровень гемоглобина для критически больных новорожденных детей. Вопрос о целесообразности трансфузии эритроцитов рассматривается при уровне гематокрита ниже 30%. Тенденция последнего времени заключается в стремлении к минимизации гемотрансфузий. В качестве альтернативных методов, предупреждающих анемизацию недоношенных детей, используются эритропоэтин (50 ЕД/кг три раза в неделю, длительным курсом) и препараты железа, а также микрометодики лабораторных исследований, ограничивающие объем крови, забираемой для анализов.
4. Корректное поддержание водного баланса и энергетическое обеспечение. Контроль водного баланса сводится к ограничению жидкости до 90% ЖП. Избыточная гидратация приводит к нарастанию отечности легочной ткани, ухудшению газообмена. Следующим вынужденным нашим действием будет ужесточение параметров ИВЛ, т.е. дополнительная травматизация легких. При наличии у пациента СОАП, возросший легочной кровоток может более значительно влиять на содержание воды в легких, увеличивая интерстициальный отек. В мировой практике в такой ситуации отдают предпочтение раннему хирургическому лигированию, что улучшает легочную функцию (газообмен), тем самым, снижая необходимость в высоких Pin и FiO2. Этим уменьшается риск развития БЛД.
Без хирургического лечения период интерстициального отека легких может продолжаться даже несколько месяцев, поддерживаемый инфекцией.
С ранних стадий формирования БЛД дети нуждаются в повышенном энергетическом обеспечении. Парентеральное питание с первых дней жизни призвано предупредить катаболический статус. Полноценное парентеральное обеспечение белком, углеводами, жиром, витаминами и микроэлементами критически важно для ограничения дальнейшего повреждения легких и создания условий для репарации. Показана ранняя постановка глубоких венозных линий. Количество белка постепенно наращивается до уровня 3-3,5 г/кг/сут. Раннее назначение и быстрое наращивание подачи липидов опасно гипербилирубинемией и депонированием липидов в сосудах легких. Избыточное назначение углеводов в погоне за калориями увеличивает потребление кислорода и продукцию СО2. У недоношенных детей потребности в кальции и фосфоре значительно выше, чем у доношенных, поскольку их запасы формируются в последнем триместре беременности. Это необходимо учитывать при составлении программ инфузионной терапии, особенно, если используются диуретики. Дотация микроэлементов (цинк, медь, марганец) очень важна, поскольку они являются эссенциальными кофактроами ферментов антиоксидантной защиты.
Что касается детей с уже сформировавшейся БЛД, то с точки зрения водного баланса их курация имеет ряд особенностей. Дети с БЛД плохо толерантны к нормальным количествам жидкости и склонны аккумулировать ее в легких.
У таких детей имеют место проблемы с питанием. Они выражаются в дисбалансе между потребностью в питании и лимитацией жидкости. Нередко происходит остановка в росте. Эти дети имеют повышенные калорические потребности, обусловленные незрелостью, необходимостью роста, повышенной работой дыхания, высоким уровнем метаболизма (дополнительные затраты на энергетическое обеспечение воспалительной реакции). Для достижения нормального темпа роста надо не менее 120-150 ккал/кг/сут. Если ребенку дать этот калораж молоком, то будет избыток воды.
Такая клиническая ситуация объясняет частое, широкое использование диуретиков при БЛД. Диуретики оказывают положительное влияние на аэрацию легких и газообмен, давая возможность снизить параметры ИВЛ (легкие становятся эластичнее, мягче). Они могут быть полезны и в стадиях БЛД с желудочковой дисфункцией или легочным сердцем (cor-pulmonale).
При назначении диуретиков необходимо помнить о риске развития дисэлектролитемии. Внутривенно фуросемид показан на ранних стадиях, при терапии выраженного интерстициального отека легких. Длительная пероральная терапия диуретиками более оправдана с использованием таких препаратов, как спиронолактон, дихлотиазид. Они меньше нарушают электролитный баланс. Дозировки: Спиронолактон внутрь 1,5-3,0 мг/кг/сут, Дихлотиазид внутрь 2-3 мг/кг в сутки в 1-2 приема, при длительном применении возможно назначение через день.
5. Проблема дефицита антиоксидантной защиты. У недоношенного новорожденного отмечается дефицит ретинола. Простой дотацией витамина А проблему не решить, поскольку имеет место дефицит ретинол-связывающего белка. Не смотря на это, некоторыми авторами рекомендуется проводить коррекцию: 2000МЕ вит. А ежедневно в/мышечно 14 дней. По данным некоторых исследований это почти в два раза снижает риск развития БЛД. В то же время другие авторы не отмечают столь значительного положительного эффекта.
Для коррекции гиповитаминоза Е рекомендуется 25-75 МЕ ежедневно всем недоношенным новорожденным с РДС в течение 2-х месяцев жизни.
О незрелости ферментных механизмов говорилось ранее. Исследования на животных и биологическом материале людей показывают эффективность использования каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) в виде уменьшения повреждения клеток, что увеличивает выживаемость и, возможно, предотвращения или снижения тяжести баротравмы. В 2000 году Дэвис с коллегами (Davis) начали клиническое изучение использования СОД у недоношенных новорожденных с РДС, находящихся на ИВЛ.
Стероиды в постнатальной профилактике и лечении БЛД.
В настоящее время глюкокортикостероиды (дексаметазон) используются в постнатальном периоде с целью профилактики развития БЛД и при лечении уже сформировавшегося заболевания.
Дексаметазон стабилизирует клеточные и лизосомальные мембраны, увеличивает синтез сурфактанта, повышает концентрацию витамина А в сыворотке, ингибирует простагландины и лейкотриены, снижает отечность легочной ткани и улучшает микроциркуляцию в ней.
В современных условиях рассматривается роль ингаляторных форм стероидов (беклометазон, будезонид) как альтернативное лечение или один из элементов системной терапии стероидами. Имеющиеся данные противоречивы: одни исследователи видят преимущества ингаляционного использования дексаметазона, другие не находят достоверных различий.
Стероидная терапия подразумевает два варианта: раннее назначение стероидов для предупреждения формирования БЛД (конец первой – начало второй недели жизни, когда на фоне сохраняющегося отека появляется интерстициальная эмфизема), и терапия уже сформировавшейся БЛД (со второго месяца жизни). Рутинное использование дексаметазона при лечении БЛД в настоящее время не рекомендуется из-за множества негативных побочных эффектов. Его назначение оправдано лишь при крайней выраженности легочных проблем.
Предполагается большая эффективность ранней стероидной терапии, при ее начале в первую-вторую неделю жизни.
Рекомендуемая стартовая доза составляет 0,25 мг/кг веса в сутки, курсом 5-7 дней. Если в течение первых трех дней нет результата, курс прекращают.
При лечении уже сформировавшейся БЛД предполагается курс дексаметазона 18-42 дня с постепенным уменьшением дозировки препарата. Предлагается следующая схема лечения: дексаметазон 0,3 мг/кг/сут в/в или per os в 2 приема 3 дня, затем снизить дозу до 0,2 мг/кг/сут на три дня, затем снижать дозу на 10-20% каждые три дня.
Следует отметить, что имеют место предложения о прерывистом курсе лечения (т.н. пульсационная терапия), или применение поочередно курса системной стероидотерапии и курса ингаляторной терапии. Общая тенденция выражается в необходимости стремиться к тому, чтобы курс стероидной терапии был максимально коротким, а дозировка препарата минимальной для получения ожидаемого противовоспалительного эффекта. Такой подход обоснован опасностью возникновения побочных явлений.
Наиболее частым побочным явлением стероидной терапии является гипергликемия, которая проявляется у 89% детей. К счастью этот процесс непостоянный и незначительно вариабельный. Ограничение дозировки позволяет его купировать.