** Скорость роста на твердых средах: медленная — рост в течение 4-6 недель; умеренная — рост в течение 2-3 недель; быстрая — в течение 5-7 суток.
Для роста нуждаются в присутствии белкового субстрата и глицерина, а также углерода, хлора, серы, фосфора, азота, факторов роста (биотина, никотиновой кислоты, рибофлавина и др.), ионов (Mg2+, К+, Na+, Fe2+). Для выращивания наиболее часто используют плотные яичные среды (Левенштайна-Йенсена, Виноградова, Петраньяни, Дорсе и др.), синтетические и полусинтетические жидкие среды (например, среда Сотона) и др. На жидких средах рост наблюдают на 15-17 сутки в виде сухой морщинистой пленки (R-форма) поднимающейся на края пробирки; среда остается прозрачной. В средах, содержащих детертент (твин-80), дают равномерный рост по толще среды (особенно при периодическом встряхивании). На плотных средах рост отмечают на 14-40 сутки в виде, сухого морщинистого налета кремового цвета; колонии с приподнятым центром, напоминающие цветную капусту, крошковатые, плохо смачиваются водой и имеют приятный аромат. Культуры плохо снимаются со среды, а при прокаливании трещат. Под влиянием антибактериальных препаратов могут диссоциировать с образованием мягких влажных S-колоний либо расти в виде гладких или пигментированных колоний. Отличительная особенность Mycobaclerium tuberculosis — способность к синтезу значительного количества никотиновой кислоты, что используют для ее дифференциальной диагностики с прочими микобактериями (ниациновый тест); одно из условий — необходимость посева на среду Левенштайна-Йенсена, не содержащую малахитовый зеленый (т.к. краситель вступает в реакцию с используемыми реагентами). На средах с желчью образуют сероватый маслянистый налет, образованный удлиненными ветвящимися палочками.
Палочка Коха достаточно устойчива к различным воздействиям; в молоке погибает через 15-20 минут при температуре 60°С; при аналогичной температуре в мокроте сохраняется до часа; при кипячении погибает через 5 минут. Прямой солнечный свет убивает палочку Коха через 45-55 минут, рассеянный свет — через 8-10 суток. Хорошо сохраняется при высушивании (до нескольких недель). Обычные химические дезинфектанты относительно мало эффективны; 5% раствор фенола убивает Mycobacterium tuberculosis лишь через 5-6 ч; возбудитель также способен быстро вырабатывать устойчивость ко многим антибактериальным средствам.
Наиболее часто заражение происходит посредством ингаляции аэрозоля, содержащего микобактерии, либо при употреблении контаминированных продуктов. Ингалированные микобактерии фагоцитируют альвеолярные и легочные макрофаги и транспортируют их в регионарные лимфатические узлы; фагоцитарные реакции носят незавершенный характер, и возбудитель переживает в цитоплазме макрофагов. Способность снижать активность фагоцитов обусловливают сульфатиды (серосодержащие гликолипиды), усиливающие токсическое действие корд-фактора (поражает мембраны митохондрий) и ингибирующие фагосомо-лизосомальное слияние. Воспалительный ответ обычно не выражен, что в значительной степени опосредовано способностью корд-фактора тормозить миграцию полиморфноядерных фагоцитов. Но в месте проникновения может развиться первичный аффект. В динамике по ходу регионарных лимфатических путей и узлов формируется первичный комплекс, характеризующийся развитием гранулем в виде бугорков (отсюда бугорчатка, или туберкулез).
Образование гранулем не имеет характерных особенностей и представляет собой клеточную реакцию ГЗТ. Сенсибилизация организма обусловлена действием ряда продуктов микобактерий, известных как старый туберкулин Коха, проявляющих местный и системный эффект. В определенной степени формированию гранулем способствуют образование большого количества молочной кислоты, низкое значение рН и высокая концентрация СО2. Туберкулезная грануляционная ткань содержит также значительное количество лимфоидных и плазматических клеток, а в периферических отделах выявляют фибробласты. В центре каждого бугорка расположен участок творожистого некроза (казеоза), где располагаются палочки Коха. Участок некроза окружен эпителиоидными и гигантскими (многоядерными) клетками Пирогова-Лангханса. Центр окружают эпителиоидные клетки, а по периметру — лимфоциты, плазмоциты и мононуклеары, наиболее часто первичный очаг наблюдают в легких (очаг Гона). В гранулемах размножение возбудителя обычно замедляется или прекращается совсем.
Довольно характерен «период латентного микробизма» — состояние, при котором проникшие микобактерии не вызывают развития воспалительных реакций и свободно диссеминируют по организму. В большинстве случаев первичные очаги заживают с полной деградацией содержимого, его кальцификацией и фиброзом паренхимы.
Клинические проявления обычно отсутствуют либо напоминают гриппоподобный синдром, иногда первичный очаг или увеличенные бронхолегочные лимфатические узлы можно выявить рентгенологически.
Для первичного туберкулеза характерна высокая чувствительность тканей к метаболитам микобактерий, что способствует их сенсибилизации, при заживлении аффекта повышенная чувствительность исчезает и нарастает выраженность иммунных реакций. Однако в этих условиях возможно диссеминирование возбудителя из первичных очагов (особенно лимфатических узлов) и формирование очагов отсевов (послепервичные очаги реинфицирования); обычно они локализованы в легких, почках, половых органах и костях.
При ослаблении иммунитета организма очаги активизируются и прогрессируют с развитием вторичного процесса. Определенный вклад в патогенез заболевания вносит сенсибилизация организма, вызывающая разнообразные токсико-аллергические реакции у пациентов.
В более редких случаях, у ослабленных организмов, а также у пациентов с иммунодефицитами, наблюдают диссеминированный (милиарный) туберкулез, характеризующийся образованием гранулем в различных органах.
Развитие генерализованных поражений наиболее часто происходит после прорыва содержимого гранулемы в кровоток.
Общие проявления аналогичны таковым при вторичном туберкулезе, но к ним часто присоединяются поражения мозга и его оболочек, прогноз подобной формы заболевания неблагоприятный.
Многообразие форм туберкулезного процесса обусловило сложность его классификации. В настоящее время клиническая классификация выделяет три основные формы.
· Туберкулезная интоксикация у молодых особей.
· Туберкулез органов дыхания, включая первичный комплекс, поражения внутригрудных лимфатических узлов, плевры, верхних дыхательных путей, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез легких, туберкулему и др.
· Туберкулез других органов и систем, включая поражения мозговых оболочек, глаз, суставов и костей, кишечника и брюшины, кожи и подкожной клетчатки (папуло-некротический туберкулид Бека), органов мочеполовой системы и др.
При постановке клинического диагноза учитывают также локализацию, протяженность и фазу процесса, а также способность к активному выделению микобактерий.
Лабораторная диагностика (рис. 21) включает методы, входящие в обязательный диагностический минимум, и дополнительные методы исследования. Первые включают, помимо физикального и рентгенологического исследования, следующие манипуляции.
В случае заболевания микроскопия патологического материала (мокрота, отделяемое свищей, моча, промывные воды из бронхов) в мазках, окрашенных по Цилю-Нильсену, может выявить красные кислотоустойчивые палочки, в последние годы в практику внедрен метод Мурахаси-Йошиды (1957), позволяющий дифференцировать мертвые и живые бактерии. Однако бактериоскопический метод наименее чувствителен, т.к. позволяет выявить возбудитель при содержании 100 000-500 000 микобактерий в 1 мл материала.