Системы социального медицинского страхования в развивающихся странах часто сталкиваются с трудностями при выработке политики сбора налогов и оказания услуг трудящимся с меняющимися, периодическими и сезонными доходами. Таких трудящихся часто относят к неформальному сектору и исключают из охвата системой. Во многих европейских странах проблему самозанятых и трудящихся с нерегулярными доходами решили путем предоставления возможности добровольного участия. Главная трудность при этом заключается в установлении справедливой ставки взносов, которая не лишала бы стимула к участию в системе и в то же время не налагала чрезмерного бремени на постоянных участников системы.
Чатное (добровольное) медицинское страхование.
Доступ к медицинскому обслуживанию в системе частного медицинского страхования определяется свободным выбором и способностью платить. Лица, которые могут позволить себе платить взносы строго с учетом риска заболеть, заключают договор о страховании с частной страховой компанией.
Частное медицинское страхование основано на том, что в принципе за плату можно застраховаться на любой случай, однако право решения о том, от какого риска можно застраховать, кого страховать, а кому отказать в этом, принадлежит страховщику. Система не предусматривает перекрестного субсидирования между группами по размерам дохода. Частное страхование,
как правило, сопряжено с высокими расходами на заключение сделок, так как оценка риска требует подробной информации и анализа. Системы частного медицинского страхования служат в лучшем случае инструментом для групп населения, которые хотят получить услуги выше средних, и для тех, кто стремится дополнить пакет услуг, предоставляемых национальными системами здравоохранения или системами социального медицинского страхования, особым набором услуг.
Смешанные социальные/частные системы медицинского страхования.
В большинстве стран медицинские системы редко бывают чисто социальными или частными, а чаще всего они включают аспекты тех и других. Существуют различные формы смешанных систем, при которых некоторые услуги финансируются на принципах солидарности, а другие - за счет дополнительных частных взносов. Примерами могут служить общества медицинской помощи в Зимбабве и системы медицинской помощи в ЮАР, которые предусматривают некоторое перекрестное субсидирование более бедных за счет богатых, но обеспечивают доступ к дополнительным
услугам при условии уплаты дополнительных взносов. В других странах многие люди увеличивают услуги системы социального медицинского страхования частными договорами о страховании. Или же обе системы могут функционировать бок о бок: одна из этих двух параллельных систем может функционировать на принципах платежеспособности, привлекая клиентов преимущественно более качественными услугами по более высоким ценам; другая система может обслуживать население на основе солидарности. Пример такой модели можно найти и в США. Там допускается преобладание
на рынке частного медицинского страхования, тогда как две системы социального обеспечения — Медикэр и Медикэйд — охватывают так называемые группы высокого риска, т. е. пенсионеров по старости и инвалидности, с одной стороны, и бедных, с другой. Те, кто не охвачен частным медицинским страхованием и не подпадает под
условия Медикэр или Медикэйд, остаются неохваченными страхованием. По данным 1999 г., не охвачены медицинским страхованием были 43 млн. человек, или 16% населения США.
Микрострахование.
Микрострахование - это дополнительная стратегия, усиливающая доступность медицинского обслуживания для тех, кто не охвачен другими его формами. Оно основано на предпосылке, согласно которой те, кто не охвачен или недостаточно охвачен существующими системами, могут определить свои приоритетные нужды при условии, что члены группы готовы платить за него. Группы могут формироваться на основе
совместного проживания, по профессиональному признаку, в зависимости от этнической принадлежности и т.д. Микрострахование - это не просто
еще одна форма страхования или финансирования медицинского обслуживания: это форма добровольной общественной организации, действующая на принципах солидарности и разделения риска, что предполагает активное участие членов группы.
Пакет услуг в системе микрострахования определяют ее участники. Он может охватывать дорогостоящие услуги, которые требуются относительно редко (страхование на катастрофические случаи) и/или недорогостоящую первичную помощь. Если государственные субсидии отсутствуют, пакет услуг зависит исключительно от способности участников делать взносы; государственная поддержка позволяет расширить круг услуг.
Способность соответствующих групп-участников микростразования организовать системы микрофинансирования позволяет мобилизовать дополнительные ресурсы для здравоохранения, создать спрос на услуги, снизить затраты, особенно связанные с заключением сделок, а также добиться лучшего целевого использования государственных субсидий, предназначенных для групп с низкими доходами, которые в противном случае имели бы ограниченный доступ к медицинскому обслуживанию. Тем не менее микрострахование не рассчитано на то, чтобы стать главной опорой системы финансирования здравоохранения в стране.
Системы микрострахования могут функционировать в качестве организаций самопомощи, так как они требуют сравнительно небольшого стартового капитала и скромной инфраструктуры, а также могут начать работу при относительно малом числе участников. Круг услуг может постепенно расширяться по мере увеличения имеющихся ресурсов.
Многие системы микрострахования появились относительно недавно, на протяжении последних 10-15 лет. Назовем некоторые страны, в которых функционируют подобные системы, — Бангладеш, Бенин, Буркина-Фасо, Гана, Камерун, Кот-д'Ивуар, Ливан, Мали, Марокко, Нигерия, Объединенная Республика Танзания, Сенегал, Того, Тунис, Уганда, Филиппины. В ряде стран системы микрострахования объединены в федеративную структуру, например в Аргентине, Мали, Сенегале и Уругвае.
В определенной мере к этой форме относятся и организации по поддержанию здоровья (ОПЗ) в США, в которые входят и медицинские учреждения.
Другие формы медицинского страхования.
Во многих странах правительства, местные органы власти и заинтересованные группы на местах экспериментируют с альтернативными формами финансирования за счет третьей стороны. Так, в Таиланде введена система медицинских карточек, предназначенная главным образом для жителей сельской местности. Она дополняет систему социального страхования для наемных работников формального сектора и является элементом таиландской множественной системы финансирования здравоохранения.
Система медицинских карточек, введенная в 1984 г., была задумана с целью помочь неимущим, особенно в сельской местности, получать медицинские услуги. К 1995 г. в ней участвовали более 6 млн. человек, или 11% населения. Первоначально система создавалась как самофинанси-рующаяся и локальная. Каждая провинция принимала бы свои решения о стоимости карточки и пакете услуг, а продажа карточек позволяла бы покрыть расходы, однако теперь системой ведает Министерство здравоохранения, а финансирует ее правительство. Карточку можно купить в любое время года за 500 батов (около 20 долл. США) на семью в составе более пяти человек. Поначалу, в попытке защитить систему против риска, в нее принимали только раз в год; требовали участия в ней не менее 35% домашних хозяйств деревни и существовал потолок в виде шести бесплатных случаев заболеваний, причем каждый из них стоимостью не более 2 000 батов. Но с 1993 г. компенсация стала фактически неограниченной. Теперь пациент, исчерпавший лимит услуг по одной карточке, попросту покупает другую. С 1993 г. центральное правительство вносит столько же, сколько домашнее хозяйство - как и в схеме социального страхования (в последней предусмотрен взнос работодателя). В 1996 г. взнос правительства Тайланда составил 617 млн. батов, а выручка от продажи карточек домашним хозяйствам была равна 622 млн. батов.
Система финансирования здравоохранения в Российской Федерации
Медицинское страхование в Российской Федерации
Развитие медицинского страхования в современной России получило законодательное подкрепление в виде принятого в 1991 г. Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Согласно ст.6 Закона все граждане России имеют право на:
- обязательное и добровольное медицинское страхование;
- выбор медицинской страховой организации;
- выбор лечебно-профилактической организации и врача в соответст-вии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
- получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса.
ОМС является составной частью государственного социального страхования, финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчисления страхователей на ОМС: страховых взносов работодателей за работающее население и страховых платежей местной администрации и средств федерального бюджета за неработающих (пенсионеров, детей, инвалидов и т.д.). В 2005 г. ставка единого социального налога, зачисляемого в фонды ОМС снизилась с 3,6 до 2,8%.
Для реализации государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС выполняют следующие основные функции: