В системе медицинского страхования основной проблемой является то, что для пациента не достигнута свобода выбора лечащего врача и медицинского учреждения. По сути, сохраняется система прикрепления врача к пациенту по территориальному принципу. Реально не существует страхования по сложным дорогостоящим случаям. Эта помощь оказывается не в системе ОМС, а за счет прямого государственного финансирования по квотам. Поэтому существует очередь на сложные операции.
Что делается?
Принят национальный проект "Здоровье", который действует уже пятый год и предполагает повышение заработной платы врачам в первичном звене, оснащение аппаратурой первичного звена и дополнительное финансирование дорогостоящего лечения. Этот проект дал определенные результаты, поскольку доля расходов на здравоохранение по отношению к ВВП выросла за 4 года на 0,6 процентных пункта (табл.6). Однако эти меры следует расширять и наращивать для приближения уровня расходов как минимум к 5%.
Пенсионные реформы: зарубежный опыт.
Реформирование пенсионных систем происходит не только в России, но и во всех странах мира, имеющих национальные системы социальной защиты и социального страхования. Это связано как с увеличением средней продолжительности жизни и сокращением численности трудоспособного населения по отношению к количеству пожилых граждан, так и непрерывным ростом социальных стандартов и качества жизни. В многочисленной литературе, посвященной вопросам международного сравнительного анализа функционирования и реформирования пенсионных моделей, предпринимаются попытки их анализа и классификации по разным признакам. Не существует полностью одинаковых систем пенсионного обеспечения и путей их реформирования. В каждой стране – своя система, своя реформа, свой позитивный и негативный опыт.
Существует два финансовых механизма, используемых в системах пенсионного обеспечения, – распределительный и накопительный. В дореформенный период во всех странах государственное пенсионное обеспечение было основано на распределительном механизме. В семидесятых-восьмидесятых годах прошлого века, когда наметились вышеуказанные демографические тенденции (прежде всего в промышленно развитых западных странах), пенсионные реформы рассматривались как полный отказ от распределительных систем и переход к новым моделям, основанным на различных накопительных схемах и их сочетаниях. Накопительные механизмы представлялись как полностью адекватные рыночной экономике и способные решить нарастающие пенсионные проблемы за счет более высокой эффективности этих механизмов. Постепенно в большинстве стран взгляды на реформу стали менее радикальными, и к настоящему времени сформировалось три направления реформирования государственных пенсионных систем:
1) Поддержание курса на сохранение приоритета классической распределительной системы, использование «параметрического подхода» с применением мер коррекции отдельных параметров системы:
- сокращение расходов пенсионной системы за счет повышения пенсионного возраста и отмены пенсионных льгот;
- увеличение доходов путем повышения ставок пенсионных взносов, расширения базы взимания взносов (например, включения премиальных выплат и отпускных пособий, отмена «потолка» заработной платы, использования новых источников);
- оптимизация доходов и расходов посредством замены или модификации расчетных формул (переход к условно-накопительным расчетным моделям, увеличение трудового стажа для получения права на полную пенсию).
- повышение уровня собираемости пенсионных взносов (активизация административных рычагов, использование системы льгот для усиления прямой заинтересованности в платежах).
«Параметрический подход» означает, что в условиях «старения населения» и изменения соотношения работающих и пенсионеров, отдается предпочтение не встраиванию накопительных элементов, а изменение параметров распределительной системы. Это дает значительно больший эффект при меньших рисках.
2) Сохранение основ распределительной системы с введением накопительного элемента. В разных комбинациях одновременно совершенствуется распределительная система и постепенно добавляется накопительная часть в виде поступлений установленной доли пенсионных взносов на накопительные счета государственных или частных пенсионных фондов. Используются также схемы отчислений в накопительную часть только с определенного уровня заработной платы.
3) Переход на полностью накопительную пенсионную систему с передачей прав распоряжения пенсионными средствами частным пенсионным фондам. Радикальность реформ усиливается тем, что вновь вступающим на рынок труда предлагается только накопительная система.
Нельзя не отметить то, как сформировавшиеся направления реформирования государственной пенсионной системы распространились между странами: от сохранения классической распределительной системы с модификацией ее отдельных параметров в развитых промышленных странах до тотального введения накопительной модели под управлением частных финансовых компаний в странах с развивающейся экономикой. В таких государствах, как США, Германия, Франция, Бельгия, Италия, Испания, Португалия, Швейцария, Австрия, Норвегия, Япония, где сохранение социальной стабильности является одной из приоритетных политических задач, избрали путь «параметрических» реформ. К ним присоединились также немногочисленные бывшие страны Восточной Европы, например Чехия и Словения. Уровень гражданского самосознания в этих странах настолько высок, что любые, даже косметические поправки, вызывали здесь большое недовольство. Особенно это касается увеличения тарифов пенсионных взносов или пенсионного возраста. Поэтому государства вынуждены действовать очень гибко. Например, переход к увеличению пенсионного возраста планируется на протяжении длительного срока (до 2030 года в Японии, до 2027 года в США) или устанавливается не возраст выхода на пенсию, а максимальный возраст, ранее которого невозможно принудить к выходу на пенсию (67 лет в Швеции), а также право на получение полной пенсии привязывается не только к пенсионному возрасту, но и к величине трудового стажа (Франция). Отменили в ходе реформ «потолок» заработной платы, с которой начисляются взносы в пенсионную систему, в Бельгии, Италии, Португалии и Швейцарии.
Второе направление реформ (с введением накопительного элемента) имеет место в таких развитых странах как Швеция, Великобритания, Финляндия, большинство стран Восточной Европы и бывшего СССР – Польша, Венгрия, Болгария, Литва, Эстония, а также часть государств Латинской Америки – Аргентина, Колумбия, Перу, Уругвай. Во всех этих странах в основе государственной пенсионной системы остается распределительная модель, накопительная часть играет вспомогательную роль «второй опоры». В Швеции в рамках распределительного механизма была полностью изменена формула расчета пенсии путем перехода к условно-накопительным счетам (для установления более точной зависимости величины пенсии от заработной платы и трудового стажа). На специальные накопительные счета направляется не более 2% пенсионных взносов с их последующей капитализацией и передачей гражданам при выходе на пенсию. В Швеции переход к частично накопительной системе был направлен на реальное сокращение коэффициента замещения и это было сделано сознательно, поскольку коэффициент замещения на уровне 65-67% при достаточно уравнительной пенсионной системе стал дестимулировать экономическую активность. Такая же модель (с использованием условно-накопительных счетов и специальных накопительных счетов) с некоторыми модификациями была принята в Польше. Что касается указанных стран Латинской Америки, то их выбор промежуточного варианта реформ является реакцией на неоднозначный Чилийский опыт полного перехода на накопительную пенсионную систему.
Наиболее развитая распределительно-накопительная система сложилась на протяжении длительного периода «естественным» путем в Великобритании. При этом распределительный механизм формирует базовые пенсии, равные для всех граждан, независимо от их заработной платы. Накопительный элемент обеспечивает дифференциацию пенсий. При этом работникам на выбор предлагается участвовать или в государственной накопительной схеме, или в частной. Выбор частной схемы стимулируется налоговыми льготами.
По третьему пути пенсионных реформ рискнули отправиться всего четыре страны Латинской Америки – Чили, Боливия, Мексика, Сальвадор и единственная страна бывшего СССР – Казахстан. Накопительная модель в этих странах носит абсолютный характер, подразумевающий отсутствие права выбора для всех граждан, вновь вступающих на рынок труда. Для Чили, в которой до этого существовала относительно отлаженная распределительная система, кардинальный переход на накопительную модель в 1981 году был обусловлен, кроме прочего, благоприятной экономической конъюнктурой (большой бюджетный профицит) и жесткой административной формой управления государством. Постепенно ситуация изменилась и спустя тридцать лет можно констатировать, что накопительная пенсионная система распространяется только на работающих граждан с постоянным доходом[2]. Граждане, имеющие случайные или временно-постоянные заработки (а таких почти 50% из числа работающих), из системы автоматически исключаются. Они могут рассчитывать только на небольшое государственное пособие размером не более 35-40% от минимальной заработной платы[3]. Нередко пенсии части нынешних пенсионеров, оставшихся в распределительной системе, превышают пенсии граждан, перешедших на накопительные пенсии[4]. Это очень важный показательный результат, поскольку анализ накопленного пенсионного капитала в России за 8 лет реформ также показывает, что пенсии у тех, кто останется на полностью распределительном принципе окажется выше, чем у тех граждан, кто будет иметь накопительный элемент. Кроме того, как показывают последние данные, частное управление средствами пенсионных фондов оказалось очень затратным и составляет до 25% от величины ежегодных взносов[5]. А это намного превосходит проценты, начисляемые на эти взносы, в то время как в распределительных системах норма административных расходов установилась на уровне не более 1-1,5%[6] от суммы собираемых взносов. В Боливии, Мексике и Сальвадоре существуют аналогичные проблемы, но усугубляющиеся еще большей бедностью населения.