Методические рекомендации для врачей гражданской авиации Москва 2004 (стр. 10 из 19)

При нормальной слуховой функции определенная величина интенсивности речи соответствует проценту ее разборчивости, поэтому кривая нарастания разборчивости речи при нормальном слухе имеет характерную форму (Рис.15).

Рис. 15. Зависимость разборчивости речи от уровня звука при различных состояниях слуха

1 – норма; 2 – кондуктивная тугоухость; 3 – смешанная тугоухость; 4,5 - нейросенсорная тугоухость

При нарушении слуховой функции характер кривой нарастания разборчивости речи изменяется. При звукопроводящей тугоухости кривая нарастания разборчивости речи не отличается или мало отличается от нормальной кривой, но сдвинута от нее вправо на величину, равную потере слуха.

При поражении звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость) речевая аудиограмма имеет восходящий пологий характер (см. рисунок 15). При таком типе аудиометрической кривой часто разборчивость речи не достигает 100% даже при максимальной интенсивности воспроизведения речевого сигнала. В отдельных случаях увеличение силы звука приводит к обратному эффекту, т.е. к снижению разборчивости речи. В противоположность этому, лица с потерей слуха по звукопроводящему типу (кондуктивная тугоухость) при достаточном усилении звука дают хорошую разборчивость речи.

Речевая аудиометрия в условиях воздействия шума. Звуковой анализатор человека в течении всей жизни функционирует в окружении постоянного шумового фона, поэтому способность слышать в условиях шума является особенностью в повседневной жизни. Профессиональная деятельность летного состава протекает в условиях воздействия на звуковой анализатор шума, который оказывает маскирующее действие на орган слуха, а функция слуха летного и диспетчерского состава имеет значение для обеспечения выполнения профессиональных обязанностей.

Лица летного состава, подвергаясь в течение многих лет действию интенсивного внутрикабинного шума, вырабатывают способность эффективно воспринимать речевую и звуковую информацию даже при значительном уровне шума. Поэтому для определения функциональных возможностей органа слуха у членов экипажей ВС в условиях профессиональной деятельности исследование слуха – речевую аудиометрию – необходимо также проводить при воздействии на обследуемого широкополосного шума. Уровень шума может быть 80-110 дБА, что соответствует уровням внутрикабинного шума большинства самолетов и вертолетов ГА, но для унификации метода следует применять шум с интенсивностью 90 дБА.

Данный тест может проводиться с использованием "белого" шума, магнитной записи реального шума и в процессе "полета" на летном тренажере.

Проверка слуха методом речевой аудиометрии в условиях шума позволяет оценить способность обследуемого вести радиопереговоры и воспринимать акустические сигналы.

Определение способности пилота воспринимать речь и другую звуковую информацию на фоне внутрикабинного шума является наиболее достоверным тестом для окончательного решения вопроса о допуске к профессиональной деятельности по состоянию функции слуха.

Исследование слуховой функции в условиях шума проводится в звукозаглушающей камере. Широкополосный шум, записанный на магнитную пленку, или "белый" шум от аудиометра через усилитель воспроизводится в камере широкочастотными динамиками в свободном звуковом поле.

Интенсивность шума в месте нахождения головы обследуемого должна быть 90 дБА. Измерения уровня шума осуществляются по шкале "А" шумомером не ниже 2-го класса.

Исследование слуховой функции в шуме проводится согласно вышеописанной методики пороговой речевой аудиометрии.

Тональная надпороговая аудиометрия. Тональная пороговая аудиометрия, являющаяся согласно требованиям ФАП МО ГА-2002 фактически основным методом аудиометрии в практике ВЛЭ, не отражает полностью состояние слуховой функции. Объясняется это тем, что метод не выявляет способность обследуемого воспринимать постоянно встречающиеся в повседневной жизни звуки надпороговой интенсивности, к которым относятся и звуки речи. Однако, необходимость проведения дифференциальной диагностики поражений звукового анализатора у лиц летного состава ГА в связи с возникшей в последние годы проблемой профессиональной нейросенсорной тугоухости требует применения других, дополнительных аудиологических тестов. Тональная надпороговая аудиометрия объединяет в себе большое количество тестов, имеющих важное дифференциально – диагностическое значение при определении уровня поражения звукового анализатора. Задача определения уровня поражения лежит в основе обязательного установления (в соответствии с требованиями ФАП МО ГА-2002) этиологического фактора диагностированной нейросенсорной тугоухости (постинфекционный, постинтоксикационный, посттравматический, шумовой, сосудистый и др).

В основе методов надпороговой аудиометрии лежит выявление феномена ускорения нарастания громкости (ФУНГ) или рекруитмента. Нейросенсорная тугоухость, обусловленная патологией улитки, как правило, характеризуется наличием ФУНГа. Субъективно ФУНГ проявляется в виде неприятных ощущений, вызываемых громкими звуками. Наиболее часто ФУНГ встречается при воспалительной и медикаментозной интоксикации улитки, гидропсе лабиринта.

Ретрокохлеарная патология, наоборот, обычно не сопровождается ФУНГом. Поэтому особую важность приобретает определение этого феномена у пилотов, в частности, с односторонней НСТ. Таким образом, целесообразна перспектива использования методик тональной надпороговой аудиометрии при обследовании летного состава ГА так же как и при экспертизе профессиональной пригодности у работников наземных "шумоопасных" профессий. Из всех методик надпороговой аудиометрии наиболее приемлемы в практике ВЛЭ по простоте и доступности могут быть использованы две:

1) определение слуховой адаптации с помощью теста исчезающего тона (Кархарт Р.)

2) SiSi тест.

Определение слуховой адаптации. Тест исчезающего тона (тест распада тона, Кархарт Р.) Тест играет важную роль в дифференциальной диагностике ретролабиринтных поражений. Исследование проводится по воздушному звукопроведению. Оно заключается в ступенчатом (по 5 дБ) увеличении интенсивности тона (начиная с порогового значения) до тех пор, пока в течение 60 с восприятие его не станет устойчивым. Разница между полученной интенсивностью и порогом восприятия тона составляет искомую величину – сдвиг порога тона (величину пороговой адаптации) (рис. 16).

Рис. 16. Бланк адаптограммы

На рис. 16 представлен бланк адаптограммы. При нормальном слухе адаптация к пороговому тону в течение одной минуты практически не наступает, т.е. сдвиг порога исследуемого тона не превышает 10 дБ; при поражении рецептора улитки сдвиг равен 15-20 дБ, а при поражении слухового нерва достигает 30 дБ и более уже при небольшом нарушении слуха. Поэтому этот тест широко используется и для раннего выявления неврином слухового нерва.

SiSi тест (метод определения чувствительности к малым приращениям интенсивности). Метод является одной из модификаций определения дифференциального порога восприятия интенсивности звука. Тест проводится при интенсивности звука 20 дБ над порогом слышимости. Каждые 4 с происходят кратковременные (200 мс) приращения интенсивности предъявляемого тона на 1 дБ. В норме и при нарушении звукопроводящего аппарата, а также при поражении ретрокохлеарных отделов анализатора, SiSi-индекс равен от 0 до 20%, т.е. обследуемые практически не различают увеличение звука на 1 дБ. При НСТ с поражением рецептора улитки этот показатель значительно возрастает и может достигать 100% при повышении порогов слышимости на величину порядка 40 дБ. Тест считается положительным, если индекс равен 70-100%, а отрицательным, если индекс составляет меньшую величину.

4. Акустическая импедансометрия и другие дополнительные методы исследования слуховой функции

Импедансометрия – это объективный способ оценки функции среднего уха и прохождения слухового рефлекса, основанный на принципе эхолокации и исключающий возможность вмешательства обследуемого в процесс исследования слуха. Данный метод представляет собой регистрацию акустического сопротивления (или акустической проводимости) звукопроводящего аппарата слуховой системы. Импедансометрия позволяет провести дифференциальную диагностику патологии среднего уха (экссудативный средний отит, отосклероз, адгезивный отит, разрыв цепи слуховых косточек), а так же получить представление о функции VII и VIII пар черепномозговых нервов и стволомозговых слуховых проводящих путей. В клинической практике чаще всего используются два вида акустической импедансометрии – тимпанометрия и акустическая рефлексометрия. Наряду с другими методами объективной аудиометрии, такими как исследование отоакустической эмиссии (ОАЭ), они используются в топической диагностике, обычно при углубленном обследовании летного состава с целью уточнения характера снижения слуха.

Компьютерная аудиометрия. Результаты исследования слуховой функции при использовании субъективных методов во многом зависят от внимания обследуемого, наличия субъективного шума в ушах, заинтересованности больного в получении достоверных результатов, а также от многих других факторов. Современным объективным и количественным способом оценки функциональных возможностей слуховой системы является компьютерная аудиометрия, основывающаяся на определении слуховых порогов с помощью слуховых вызванных потенциалов. Для экспертной оценки слуховой функции используют коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (стволомозговые) - КСВП и длиннолатентные (корковые) слуховые вызванные потенциалы - ДСВП. Исследование проводится на компьютерном аудиометре. Посредством регистрации КСВП на компьютерном аудиометре имеется возможность получить объективные данные о состоянии слуховой функции обследуемых (более точные и стабильные, не зависящие от воли человека).