Требования к слуху сформулированы в рекомендациях Международной организации гражданской авиации (ИКАО). Кандидат из числа летного состава не должен иметь потери слуха на каждое ухо в отдельности более 35 дБ на любой из трех частот 500, 1000 или 2000 Гц или более 50 дБ на частоте 3000 Гц (в соответствии с зарубежными стандартами). Кандидат с потерей слуха, превышающей указанные выше нормы, может быть признан годным к летной работе при условии, что он имеет нормальную остроту слуха при шумовом фоне, воспроизводящем или имитирующем обычный шум в кабине воздушного судна, который накладывается на речь и сигналы радиомаяков.
Для диспетчеров УВД требования по остроте слуха такие же, как и для летного состава. Кандидат с потерей слуха, превышающей указанные нормы, может быть признан годным к работе по УВД при условии, что он имеет нормальную остроту слуха при шумовом фоне, воспроизводящем или имитирующем обычный шум на рабочем месте диспетчера УВД.
Учитывая характер и аудиометрический нисходящий рельеф снижения слуха у лиц летного состава, во врачебно-летной экспертизе гражданской авиации России допускается повышение уровней порогов восприятия тонов: на 500 Гц-15 дБ, 1000 Гц – 25 дБ, 2000 Гц – 35 дБ. Соответственно, величина снижения слуха на речевых частотах (среднеарифметическое значение на частотах 500, 1000, 2000 Гц) не должно превышать 25 дБ (ГОСТ 12.1.037-82).
В ФАП МО ГА-2002 определены следующие требования к слуху авиационного персонала: 1) на пороговой тональной аудиограмме на частотах 250, 500,1000, 2000, 4000, 8000 Гц пороги слуха не должны превышать 10 дБ, восприятие шепотной речи сохранено с расстояния не менее 6 метров на басовую и дискантовую группу слов.
Признается негодным к выполнению профессиональных обязанностей авиационный персонал, у которого зарегистрирована стойкая полная глухота на одно ухо; понижение слуха на оба уха при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот (500, 1000, 2000 Гц.) от 20 до 30 дБ, на частоте 4000 Гц – до 65 дБ и восприятии шепотной речи на расстоянии до 2 м.
По индивидуальной оценке принимается медицинское заключение о допуске обследуемого к летной работе в случаях, когда диагностируется:
· стойкое понижение слуха на оба уха при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот (500, 1000, 2000 Гц) от 10 до 20 дБ, на частоте 4000 Гц – до 65 дБ и восприятие шепотной речи на расстоянии 3 м и выше.
· стойкое понижение слуха на одно ухо при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот (500, 1000, 2000 Гц) от 20 до 30 дБ, на частоте 4000 Гц. – до 65 дБ, при восприятии шепотной речи на расстоянии до 2 м и при повышении порогов слуха в области речевых частот (500, 1000, 2000 Гц) до 10 дБ, на частоте 4000 Гц – до 50 дБ и восприятии шепотной речи на расстоянии до 5 м на другое ухо.
Выявление у освидетельствуемого изолированного повышения порогов на частотах 4000-8000 Гц до 30-40 дБ не может быть основанием для установления клинического диагноза, но является поводом для наблюдения данного лица у врача оториноларинголога в случае отсутствия признаков пресбиакузиса.
При установлении предварительного диагноза НСТ необходимо указать ее стадии в соответствии с общепринятой клинической классификацией (Самсонов Ф.А., Крюков А.И., 2000).
Классификация НСТ по стадиям развития:
| 1) Внезапная НСТ | Характеризуется наступлением нарушения слуха, иногда субъективного шума, как правило, в одном ухе, в течение нескольких часов, во время сна. Обнаруживается после пробуждения. |
| 2) Острая НСТ | Развивается постепенно в течение 3-х суток. |
| 3) Подострая НСТ | Развитие заболевания продолжается более 1 недели. |
| 4) Хроническая НСТ | а) Стабильная стадия; б) Прогрессирующая стадия (выявляется при динамическом исследовании слуха) |
К хронической НСТ относится профессиональная тугоухость, развивающаяся обычно после длительного периода работы (10-14 лет) в условиях воздействия интенсивного производственного шума при 40 часовой рабочей недели.
При вынесении медицинского заключения необходимо дифференцировать НСТ от других заболеваний органа слуха, а также указывать этиологию (постинфекционная, постинтоксикационная, постравматическая, на фоне атеросклероза, гипертонической болезни, нарушения церебральной гемодинамики, пресбиакузис, нарушение липидного обмена и др.), или отмечать – "неясной этиологии" (ФАП МО ГА-02). Кроме того, обязательно указывается степень снижения слуха согласно Международной классификации.
Заключение врача оториноларинголога "начальные проявления НСТ" не характеризует стадии развития и степени выраженности НСТ как заболевания и поэтому не имеет клинического значения. Не рекомендуется употреблять устаревший термин "кохлеарный неврит", а использовать при формулировке диагноза принятый в настоящее время термин "нейросенсорная или сенсоневральная тугоухость".
При оценке слуховой функции в заключении врача также рекомендуется отражать в диагнозе степень ее нарушения в соответствии с Международной классификацией тугоухости. Эта классификация, основанная на усредненных значениях порогов звуковосприятия на четырех частотах речевого диапазона (500, 1000, 2000 и 4000 Гц) дает характеристику остроты восприятия речи при различных типах тугоухости (Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А., 2003).
Пример формулировки диагноза: Двусторонняя нейросенсорная тугоухость со снижением слуха на правое ухо (АD) I степени, на левое (AS) – II степени.
При впервые выявленной нейросенсорной тугоухости неясной этиологии пилоту рекомендуется консультация у профпатолога. Окончательное решение о профессиональной пригодности принимается с учетом заключения врача профпатолога.
При допуске к летной работе члена экипажа с предельно допустимой остротой слуха требуется представление во ВЛЭК акта проверки на летном тренажере качество ведения им двустороннего радиообмена.
ГЛАВА 4. ПРОБЛЕМА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ У ЛИЦ
"ШУМОВЫХ" ПРОФЕССИЙ
Материал этой главы посвящен рассмотрению общих вопросов профессиональной тугоухости и подходов к их решению, принятых в профпатологии, знание которых важно для врачебно-летной экспертизы гражданской авиации.
Среди больных нейросенсорной тугоухостью значимое место принадлежит лицам, у которых это заболевание развилось в результате воздействия интенсивного шума, прежде всего производственной природы. По данным Госкомстата России во вредных условиях труда, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, трудится каждый пятый от общего числа работающих в промышленности, что обусловливает высокий риск развития профессиональной тугоухости.
Несмотря на то, что проблеме борьбы с шумом и предупреждению профессиональных заболеваний в нашей стране уделяется большое внимание, направленное на обеспечение системы профилактических мероприятий и предупреждение нарушений здоровья, в настоящее время еще создаются машины, которые при работе генерируют шум и вибрацию, превышающие предельно допустимые уровни. В России в настоящее время предельно допустимым уровнем производственного шума принята величина 80 дБА[**]. В производственных условиях шум действует в комплексе с другими неблагоприятными производственными факторами, усугубляющими его негативный эффект на организм работника: вибрация, вынужденная рабочая поза, выраженное нервно-эмоциональное напряжение и другие.
Интенсивный производственный шум вызывает специфические нарушения в органе слуха – ауральные нарушения, которые классифицируются как нейросенсорная тугоухость, и экстраауральные расстройства – изменения со стороны многих органов и систем: сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной и других.
Нейросенсорная тугоухость шумовой этиологии во всех высокоразвитых странах занимает наибольший удельный вес среди других форм этой патологии. Она расценивается как профессиональная тугоухость, имеет различную степень снижения слуха и развивается у рабочих "шумоопасных" профессий в самом трудоспособном возрасте, что ставит эту проблему в ряд социально важных.
В общероссийской структуре профессиональных заболеваний профессиональная тугоухость занимает одно из первых мест и составляет в целом по России порядка 16-17%.
Однако, в некоторых отраслях промышленности эти цифры достигают 35-40% (ткацкое, кузнечно-прессовое производство; авиационная, автомобильная, горно-рудная промышленность и др.).
Шум действует через проводящие пути (наружный слуховой проход, среднее ухо, базиллярную мембрану Кортиева органа), оказывая затем влияние на звуковоспринимающий аппарат – наружные волосковые клетки Кортиева органа, спиральный ганглий (1 нейрон центрального отдела анализатора) и центральные нервные пути, заканчивающиеся в височной доле мозга.
Действующий на орган слуха шум довольно длительное время не вызывает патологических изменений, т.к. ухо обладает большой степенью адаптации. Однако, в дальнейшем наступает утомление элементов Кортиева органа, прежде всего наружных волосковых клеток (НВК), в основе чего лежит изменение их биохимических обменных реакций. При нарастании процесса утомления наступают дистрофические изменения НВК, затем всей улитки, спирального ганглия и других структур, т.е. патологический процесс носит восходящий характер.
Профессиональная тугоухость развивается обычно после более или менее длительного периода работы в шуме. Наиболее критическим является стаж работы 10-14 лет в условиях воздействия интенсивного производственного шума. Физические характеристики шума не снимают вопроса о роли индивидуальных особенностей организма в развитии тугоухости. Имеет значение повышенная чувствительность органа слуха к неблагоприятному воздействию шума у подростков, т.е. в период возрастного формирования звукового анализатора, а также в период возрастной инволюции органа слуха, т.е. формирования пресбиакузиса. Более того, имеются люди, которые отличаются повышенной чувствительностью к шуму, что так же проявляется в ускоренных темпах развития тугоухости.