Дифференциальный диагноз с тугоухостью, связанной с хроническим гнойным отитом и его последствиями, достаточно прост. Характерная отоскопическая картина, гноетечение из ушей в анамнезе и наличие костно-воздушного интервала при аудиологическом обследовании больных с хроническим отитом являются четкими дифференциально-диагностическими признаками.
Характерная аудиологическая картина, типичная для кондуктивных форм тугоухости (наличие костно-воздушного интервала при аудиологическом исследовании, отрицательные показатели камертональных проб Ринне и Федеричи, латерализация звуков в хуже слышащее ухо при пробе Вебера), как правило, являются достаточными для дифференциальной диагностики с тимпанальной и смешанной формами отосклероза.
Определенные трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике профессиональной тугоухости с кохлеарной формой отосклероза, которая характеризуется постепенным нарастанием тугоухости, обычно с двусторонним поражением, отсутствием костно-воздушного интервала при аудиологическом исследовании, нечеткими, нередко положительными результатами камертональных проб, выраженным ФУНГом, наличием субъективного шума в ушах низкочастотного характера, длительно сохраняющейся разборчивостью речи и нередко сопровождающейся вестибулярной дисфункцией, то есть теми признаками, которые могут быть и при профессиональной тугоухости. В этом случае можно ориентироваться на дополнительные данные анамнеза (работа в "шумоопасном" производстве, указания на наследственный характер заболевания у больных отосклерозом и др.), характерную отоскопическую картину при отосклерозе: широкие слуховые проходы или наличие экзостозов, отсутствие серы, истончение и легкая ранимость кожи слуховых проходов, истончение барабанных перепонок и розоватое просвечивание промонториума. Симптом улучшения слуха в шумной обстановке (паракузис Виллизия) характерен для большинства больных отосклерозом. Значительно облегчает задачу дифференциальной диагностики наличие данных аудиометрического исследования в динамике (по годам). Эти данные дают возможность выявить типичное для шумового воздействия начальное повышение порогов слуха на 4000 Гц. Для отосклероза характерна тугоухость с дополнительным повышением порогов звуковосприятия в области 2000 Гц.
Характеризуя данные других современных методов аудиологического исследования, следует отметить характерное для отосклероза плохое восприятие низких тонов (ниже 85 Гц), тогда как при нейросенсорной тугоухости, включая и профессиональную тугоухость, восприятие низких тонов относительно сохранено. Высокий уровень звукового дискомфорта более характерен для отосклероза. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики могут иметь значение характерные для отосклероза положительные данные импедансометрии.
В практике профпатологии наиболее часто приходится решать задачу по дифференциальной диагностике нейросенсорной тугоухости профессиональной этиологии и нейросенсорной тугоухости другой этиологии, например, инфекционной, сосудистой, травматической, токсической, генетически обусловленной и др. Типичными для тугоухости профессиональной этиологии являются постепенное нарастание тугоухости, начиная с повышения порогов на 4000 Гц, длительное сохранение 100% разборчивости речи, двустороннее поражение органа слуха, отсутствие костно-воздушной диссоциации порогов слуха, сохранение нормальных порогов восприятия ультразвука, раннее повышение слуховых порогов на 12 кГц при исследовании в широком диапазоне частот, динамика ФУНГа и его исчезновение по мере нарастания тугоухости, относительно позднее появление субъективного шума низкочастотного характера в обоих ушах и в голове, и, наконец, наличие признаков шумового воздействия со стороны других органов и систем.
Для тугоухости другой этиологиии, в отличие от профессиональной "шумовой" тугоухости, более типичными являются: неравномерность понижения слуха на оба уха, относительно рано появляющееся нарушение разборчивости речи, резко выраженный ФУНГ, высокие пороги восприятия ультразвука (особенно выраженные при ототоксической, травматической и генетически обусловленной нейросенсорной тугоухости), относительно раннее появление субъективного шума в ушах высокочастотного характера, чаще – в хуже слышащем ухе.
Надпороговые тесты дополняют тональные аудиометрические исследования подкрепляющими показателями для дифференциальной диагностики профессиональной нейросенсорной тугоухости.
Одним из объективных методов исследования слуха является измерение акустического импеданса среднего уха. Метод позволяет дифференцировать различные формы тугоухости, а также повышает достоверность топической диагностики нарушений в звуковом анализаторе. Импедансометрия может быть использована для диагностики ранних нарушений функции органа слуха у работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.
Акустический рефлекс, как правило, отсутствует у больных отосклерозом и адгезивным средним отитом и полностью сохраняется у больных с нейросенсорной тугоухостью, составляя в среднем 80-90 дБ над уровнем 2×10-5 Па, что соответствует его значению в норме. Величина его существенно не меняется даже в случаях, когда потеря слуха составляет 60-70 дБ. Лишь при большой степени потери слуха порог рефлекса повышается или рефлекс вовсе не воспроизводится.
В последние годы в практику оториноларингологического обследования все шире внедряются методы исследования вызванной отоакустической эмиссии.
Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) представляет собой акустический ответ, являющийся отражением нормального функционирования слухового рецептора. Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного низкошумящего микрофона. Колебания эти являются результатом активных механических процессов, протекающих в органе Корти, а именно – в наружных волосковых клетках.
Различают спонтанную и вызванную ОАЭ. Спонтанная ОАЭ может быть зарегистрирована в наружном слуховом проходе человека в отсутствие звуковой стимуляции. Вызванная ОАЭ регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и, в свою очередь, делится на несколько подтипов: задержанную вызванную ОАЭ, ОАЭ на частоте продукта искажения и ОАЭ на частоте стимуляции. Реально при регистрации вызванной ОАЭ измеряются не движения барабанной перепонки, а звуковое давление.
У лиц с нормальным слухом пороги возникновения задержанной вызванной ОАЭ и ОАЭ на частоте продукта искажения очень близки к субъективным порогам слышимости. Отличительной особенностью данного класса ОАЭ является то, что при наличии нейросенсорной тугоухости, сопровождающейся повышением порогов слышимости, амплитуда ОАЭ уменьшается, появляется выпадение восприятия отдельных частот, а при повышении слуховых порогов более 30дБ ОАЭ не регистрируется.
Количественную оценку степени снижения слуха у лиц "шумовых" профессий (особенно при решении вопросов экспертизы трудоспособности, а также при динамическом наблюдении за состоянием слуха) следует производить с учетом показателей аудиометрического исследования слуха. Изменение слуховой чувствительности в области восприятия зоны речевых частот (500, 1000, 2000 Гц), по данным тональной аудиометрии, отражает состояние речевого восприятия, т.е. характеризует состояние остроты слуха. Поэтому ведущими в оценке состояния слуховой функции являются средние арифметические показатели порогов слуха в области восприятия речевых частот и частоты 4000 Гц.
Результаты аудиометрического исследования слуха должны быть оценены по таблице количественных критериев оценки слуха (табл. 14), определяющих степень потери слуха в зависимости от состояния слуха работающих[††].
Таблица 14
Критерии оценки слуховой функции для лиц,
работающих в условиях воздействия шума и вибрации
| Величины потерь слуха (дБ) | ||
| Степени потери слуха | На речевых частотах (среднее арифметическое значение на частотах 500, 1000, 2000 Гц) | На частоте 4000 Гц |
| Признаки воздействия шума на орган слуха | менее 10 (500 Гц – 5; 1000 Гц – 10; 2000 Гц – 10) | менее 40 |
| I степень (легкое снижение слуха) | 10-20 | 60±20 |
| II степень (умеренное снижение слуха) | 21-30 | 65±20 |
| III степень (значительное снижение слуха) | 31 и более | 70±20 |
В основу количественных критериев снижения слуха положена средняя арифметическая величина потери слуха на частотах 500, 1000, 2000 Гц, что характеризует степень потери слуха.
0 степень – признаки воздействия шума на орган слуха. Указанная форма может быть применена только лицам, систематически работающим в условиях интенсивного производственного шума. Данное состояние характеризуется повышением порогов слуха в области восприятия речевых частот до 10 дБ, на частоте 4000 Гц – до 40 дБ; восприятие шепотной речи до 5 м (±1). Данная стадия является донозологической. При этом состояние слуха указывается лишь в ЛОР-статусе, но не формулируется как диагноз.
I степень – нейросенсорная тугоухость с легкой степенью снижения слуха. Данная степень снижения слуха устанавливается при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот от 10 до 20 дБ, на 4000 Гц – 60 дБ (±20).