Методические рекомендации для врачей гражданской авиации Москва 2004 (стр. 16 из 19)

Параметр эквивалентности q равен числу децибел, прибавляемых к уровню шума при уменьшении времени его действия в 2 раза для сохранения той же дозы шума. При измерении или расчете эквивалентного (по энергии) уровня шума (LА экв.) используют q=3, согласно правилу "равной энергии". Для преобладающих уровней шума (LА экв.) в кабинах ВС параметр эквивалентности (q) составляет 3. Таким образом, увеличение эквивалентного уровня воздействующего шума относительно предельно-допустимой величины на каждые 3 дБА предполагает уменьшение времени экспозиции вдвое. За нормативную величину принимается время воздействия шума. При этом учитывается ослабление внешнего шума средствами индивидуальной защиты. Так, например, шум с уровнем 80 дБА, действующий в течение 8 часов, предельно-допустимый, т.е. не вызывающий повреждения звукового анализатора, энергетически эквивалентен шуму с уровнем 83 дБА, действующему в течение 4-х часов, или шуму 86 дБА, действующему в течение 2 часов, или шуму 89 дБА – в течение 1 часа и т.д.

Таким образом, расчет уровней шума и экспозиции проводится в каждом отдельном случае с указанием в санитарно-гигиенической характеристике строго по годам и типам самолетов. Уровень шума в кабинах экипажей самолетов ГА по данным расчета среднемесячной экспозиции часто не превышает гигиенических норм даже без учета шумозащитных свойств авиагарнитур, которые являются средствами индивидуальной защиты от шума (таблица 16). Для объективного определения фактических уровней воздействовавшего на членов экипажа внутрикабинного шума в полете необходимо в санитарно-гигиенических характеристиках рабочих мест учитывать шумозащитные свойства авиагарнитур. Однако при этом необходимо учитывать дополнительную звуковую нагрузку в результате прослушивания эфира и речевого радиообмена.

В соответствии с постановлением Правительства РФ от 15.12.2000 года № 967 об утверждении "Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний" и приказа МЗ РФ № 176 вопрос установления профессионального заболевания органа слуха лицам летного состава ГА наряду с работниками наземных "шумовых" профессий решается центрами профессиональной патологии. При этом, критерии установления профессионального характера заболевания органа слуха работникам летных профессий, как и представителям наземных "шумовых" профессий должны быть вполне определенными и с учетом специфики труда.

При определении этих критериев необходимо учитывать:

1. Характер и тип снижения слуха.

2. При работе на каких типах воздушных судов и в какой период летной деятельности развилось снижение слуха.

3. Длительность работы в условиях воздействующего шумового фактора, превышающего ПДУ (80 дБА) на каждом типе воздушного судна за время летной деятельности.

4. Возрастные изменения слуха лиц летного состава.

5. Сопутствующую патологию (в том числе и ЛОР органов) и время ее возникновения (анамнестические данные).

У лиц летного состава стойкое понижение слуха может возникать уже после 10-15 лет трудовой деятельности и, прежде всего, обнаруживается на частотах 4000 Гц и выше. Несколько позже и в значительно меньшей степени может происходить понижение слуховой чувствительности на 2000 Гц. На частоте 500 Гц порог слуха у лиц летного состава практически не изменяется. При дальнейшем прогрессировании процесса, с годами, повышение порогов слуха может распространяться и на речевые частоты. Тогда может появляться и снижение восприятия речи. Таким образом, необходимо принимать во внимание, что факт возникновения и развития у пилотов хронической профессиональной (шумовой) НСТ возможен только при длительном воздействии внутрикабинного шума, с экспозицией, превышающей норму летного времени. Эта норма должна рассчитываться с учетом интервалов межполетного отдыха для членов экипажей ВС. Время этих интервалов служит защитным фактором ("фактор времени") от воздействующего на экипаж внутрикабинного шума в полете.

При установлении нарушения слуховой функции у пилотов необходимо проведение дифференциальной диагностики с использованием аудиологических методов исследования слуха. Эти методы позволяют, в первую очередь, установить тип тугоухости (кондуктивная, нейросенсорная или смешанная). Врачом оториноларингологом определяется время возникновения нарушения слуха и тем самым характер заболевания (острый, подострый или хронический), что довольно трудно при возможной скудости данных анамнеза или отсутствии жалоб обследуемого пилота. Врач по характеру выявленных патологических изменений при осмотре ЛОР органов может установить причину нарушения слуховой функции, давность имеющихся нарушений, при необходимости прибегая и к дополнительным диагностическим методам, таким как рентгенография, импедансная аудиометрия и другие. Так, на рисунке 17 представлена аудиограмма больного Р., 56 лет, обратившегося с жалобами на снижение слуха. После осмотра ЛОР органов и рентгенографии придаточных пазух носа был установлен диагноз: Острый двусторонний гнойный гайморит. Острый двусторонний средний отит (вторичный). В результате проведенного лечения слух у больного улучшился. Этот случай может служить иллюстрацией тому, как воспалительный процесс ЛОР органов или вялотекущий, или вовремя не диагностируемый, может явиться причиной развития тугоухости у пилота. Это еще раз убедительно доказывает важность обследования врачом ЛОР органов пилота перед проведением аудиометрии.

Рис. 17. Аудиограмма больного Р., 56 лет

Диагноз: Острый двусторонний гнойный гайморит.

Острый двусторонний средний отит (вторичный)

При выявлении НСТ необходимо установить этиологию заболевания, проведя дифференциальную диагностику, т.к. симптомокомплекс "нейросенсорная тугоухость" может быть вызван различными патологическими процессами. Под понятием "нейросенсорная тугоухость" подразумеваются различные нарушения слуховой функции, обусловленные поражениями элементов внутреннего уха, слухового нерва, стволомозговых, подкорковых и корковых структур слуховой системы. Преимущественную потерю слуховой чувствительности, т.е. повышение абсолютных порогов слышимости на высоких частотах, обычно связывают с локализацией патологического процесса в улитке и слуховом нерве.

При установлении диагноза НСТ врачу необходимо в первую очередь определить острый или хронический характер носит это нарушение слуха. При обосновании диагноза хронической профессиональной нейросенсорной тугоухости (ПНСТ) шумовой этиологии следует учитывать обязательность постепенного, двустороннего снижения слуха при нормальной отоскопической картине. Длительность воздействия внутрикабинного шума (превышающего ПДУ 80 дБ) является одним из важных и определяющих критериев при установлении ПНСТ летному составу. При этом обязательно учитывается тот факт, что стаж работы летного состава, как эквивалент работы в условиях профессионального шума, нормируется в часах ежемесячной летной нагрузки за все время летной деятельности. Поэтому, стаж работы в ГА, исчисляемый в годах для лиц летного состава, не является такой характеристикой профессиональной шумовой нагрузки, как стаж у рабочих "шумовых" производств, т.е. при 8-часовом рабочем дне и 40-часовой рабочей неделе.

Проводя дифференциальную диагностику НСТ, необходимо в каждом случае учитывать возрастные пороги снижения слуха. Так, если на тональной пороговой аудиограмме пилота 59 лет уровни повышения порогов на частоте 4000 Гц соответствуют 40 дБ, а на частоте 8000 Гц – 45 дБ, то такое повышение порогов слуха у этого пилота следует расценивать как возрастные изменения, т.е. пресбиакузис, а не нейросенсорную тугоухость.

При определении степени снижения слуха в соответствии с классификацией критериев оценки слуха также необходимо учитывать возрастные изменения слуха у пилотов. Степень снижения слуха летному составу следует устанавливать в соответствии со значениями уровней порогов слуха в дБ на тональной пороговой аудиограмме на всех частотах, вычитая почастотно значения возрастных порогов. Полученные в результате вычитания пороговые значения (в дБ) на каждой из частот будут соответствовать уровням повышения порогов слуха, вызванных патологическим процессом.

Длительно протекающие хронические отоларингологические заболевания с понижением слуховой функции (хронический адгезивный средний отит, хронический тубоотит, отосклероз и др.), особенно на фоне возрастных изменений слуха, могут представлять на тональной пороговой аудиограмме повышение порогов звуковосприятия, типичное для НСТ. В этих случаях после проведения дополнительного клинико-аудиологического исследования (импедансная аудиометрия и др.) целесообразно устанавливать первым диагноз основного заболевания (например, адгезивный хронический средний отит), а нейросенсорную тугоухость расценивать как вторичную.

Особую группу заболеваний и патологических состояний, которые учитываются при характеристике НСТ у летного состава при проведении ее дифференциальной диагностики, представляют гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга, хроническая ишемическая болезнь сердца и другие. Эти заболевания в своем развитии могут приводить к таким изменениям слуховой функции, которые по аудиологической характеристике можно отнести к симптомокомплексу "нейросенсорной тугоухости" (Рис 18, 19).

Рис. 18 Аудиограмма больного А., 47 лет

(работа вне контакта с шумом)

Диагноз: Гипертоническая болезнь II ст.

Двусторонняя нейросенсорная тугоухость

Рис. 19 Аудиограмма больного К., 60 лет