Для проведения более углубленного исследования слуховой функции у лиц летного состава ГА при дифференциальной диагностике тугоухости могут использоваться дополнительно аудиометрические тесты, объединенные общим названием "надпороговая аудиометрия". Наиболее распространенными являются: определение дифференциального порога восприятия силы звука по Люшеру (ДПС); индекс малых приростов интенсивности (ИМПИ, чаще обозначаемый как SiSi); определение уровня порога дискомфорта; определение слуховой адаптации с помощью теста исчезающего тона (или теста распада тона по Кархарту).
Помимо этих методов исследования, в отдельных случаях, для уточнения диагноза проводится компьютерная аудиометрия, акустическая импедансометрия, а также исследование отоакустической эмиссии (ОАЭ).
2.3. Порядок исследования слуховой функции у лиц летного состава
При обследовании лиц летного состава с жалобами на снижение слуха или с подозрением на нарушение слуховой функции (при отсутствии жалоб) необходимо придерживаться следующей последовательности.
I. Изучение анамнеза
II. Осмотр ЛОР органов
III. Исследование слуховой функции
1. Исследование восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия)
2. Исследование камертонами
3. Аудиометрическое обследование
4. Акустическая импедансометрия и другие дополнительные методы исследования слуховой функции (используются при дифференциальной диагностике и в отдельных экспертных случаях при стационарном обследовании).
I. Перед проведением исследования слуховой функции врач оториноларинголог собирает анамнез у пилота (жалобы на снижение слуха; возможная связь тугоухости с перенесенными инфекционными заболеваниями, интоксикациями, острыми или хроническими заболеваниями уха, травмами головы или уха; наличие субъективного шума в ушах и его характер, тональность; возможное ухудшение слуха после полета или улучшение его в шумной обстановке; наличие постоянного или приступообразного головокружения; какое проводилось лечение, его эффективность; имеются ли в семье слабослышащие, наличие шумных занятий в быту, лечение ототоксическими медикаментами и др.).
Следует иметь в виду, что лица летного состава могут скрывать жалобы, стремясь продлить летную деятельность. В некоторых случаях, имея претензии на установление профессионального заболевания органа слуха, наоборот, склонны к аггравации. В том и другом случаях информация, полученная врачом оториноларингологом экспертом при изучении анамнеза, может быть полезна при проведении дальнейшего обследования пилота, анализе полученных данных при их сопоставлении.
II. Осмотр ЛОР органов. Проводится отоскопия с помощью оптической воронки Зигле или, по возможности, отомикроскопия. Особое внимание следует обратить на сопутствующую патологию носа и носоглотки.
III. Исследование слуховой функции. Оно проводится в первой половине дня и не ранее, чем через 14 часов после воздействия на обследуемого интенсивного шума (ГОСТ 12.4.062 –78); а при обследовании в стационаре – через 1-2 дня после поступления в стационар. Исследование слуха должно проводиться в звукоизолированной комнате, с шумовым фоном не более 50 дБ.
1. Исследование восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия)
Способность слышать и понимать речь является основным критерием оценки состояния органа слуха. Это особенно важно для представителей летных профессий, слух которых является рабочей функцией. Поэтому, любое исследование слуховой функции у лиц летного состава необходимо начинать с ориентировочной проверки восприятия живой речи. Количественная оценка результатов исследования сводится к определению расстояния, с которого обследуемый слышит шепотную и разговорную речь.
Исследование с помощью акуметрии шепотом (а при значительной тугоухости – громкой речью) начинают с расстояния 6 метров. Каждое ухо исследуется отдельно. Исследуемое ухо должно быть обращено в сторону врача, проводящего обследование. Противоположное ухо, во избежании переслушивания, плотно закрывается. При этом используется один из нижеперечисленных способов:
- введение в наружный слуховой проход влажного ватного шарика и прижатия его козелком;
- введение в наружный слуховой проход неисследуемого уха пальца помощника с постоянным движением им;
- надавливание средним пальцем помощника на козелок неисследуемого уха, а указательным пальцем этой руки производится трение по среднему пальцу;
- применение электроакустической заглушки (маскирователя слуха).
В случае выявления аггравации тугоухости при проведении шепотной акуметрии обследуемого необходимо расположить спиной к врачу, проводящему обследование. Интенсивность (громкость) шепотной речи при исследовании методом акуметрии может быть различной, что зависит от количества выдыхаемого воздуха и мышечного напряжения при артикуляции врача, но при выработке определенного навыка интенсивность шепота у разных исследователей практически одинакова и равна примерно 20-30 дБ. Для получения равномерного шепота слова произносятся после спокойного выдоха с помощью резервного остаточного воздуха в легких с равными интервалами между словами. Врачом произносится нечетное количество (3 или 5) слов с высокочастотной характеристикой. Если обследуемый повторяет с этого расстояния большинство произнесенных слов (2 из 3-х или 3 из 5-ти), то это расстояние считается средней, выраженной в метрах, остротой слуха для слов с высокочастотной характеристикой. Если большинство слов обследуемый не слышит, исследования повторяют, уменьшая каждый раз расстояние. Таким же образом исследуется острота слуха словами с низкочастотной характеристикой (басовая группа). При понижении слуха на слова низкочастотной характеристики, что может быть за счет нарушения барофункции среднего уха временным состоянием, необходимо (при отсутствии воспалительных явлений со стороны носоглотки) провести пробу Вальсальвы или продувание евстахиевой (слуховой) трубы с помощью баллона Полицера и повторить акуметрию.
Акуметрию шепотной речью обычно проводят, произнося двузначные числа от 21 до 99, но они легко воспринимаются и являются хорошо известными, поэтому для акуметрии лучше использовать специальные фонетически сбалансированные слова. Перечень этих слов (в соответствии с ГОСТ 12.1.037 – 82), представлен в таблице 8.
Таблица 8
Список слов для шепотной акуметрии
| а) высокие и средние частоты | б) низкие частоты | ||
| пять сесть цех сей есть еж час речь честь зять | еще кисть жечь шей петь смесь жать ель печь шеф | бот горн год ум трон труд торг быт торс лоб | борт волк дым гром клуб мол пыл кот тыл блок |
| тесть шью рис весть чушь жрец стих пес весть свист | чиж степь жердь слизь чуть лесть день стань цель связь | вор тот дул кот пол борт порт том мол вон | брод выл клык торт труд ров ток лов пыл гул |
| цель зверь сядь шерсть щи пей жить чек пить семь | паж чай нос желчь степь жердь два часть связь цепь | вот дом кол луг мыл плод ром бунт двор болт | вол гром дым кок мор плуг рот грот бок вон |
| зверь пей чек семь шаг чтец часть пять цех пыж | столб речь зять пай воск век шум смесь рис стих | гром как рот трон быт лоб долг брод клуб мул | тыл вор дул волк порт том мор ров гул кок |
Результаты исследования слуха у лиц летного состава обычно регистрируются числовым выражением расстояния в метрах отдельно для слов басовой и дискантовой характеристик в виде дроби. Числителем отмечается расстояние, на котором обследуемый слышит слова дискантовые, знаменателем – басовые.
Если обследуемый не слышит слова шепотной речи или слышит их с расстояния менее одного метра, то произносят подобные слова обычной разговорной речью после спокойного выдоха. При этом следует учитывать то обстоятельство, что шепотная речь имеет максимум энергии частотной полосы от 1000 до 3000 Гц, а разговорная речь – от 100 до 1000 Гц. Средняя интенсивность шепотной речи равна 20-30 дБ, а разговорной – 40-60 дБ.
При пониженном (менее 4-х метров) восприятии слов низкочастотной группы можно думать о поражении звукопроводящего аппарата; при поражении звуковоспринимающего аппарата отмечается пониженное восприятие группы слов высокочастотного характера. Таким образом, частотный характер воспринимаемых слов при нарушении слуховой функции может указать на тип поражения органа слуха.
Оценка результатов исследования шепотной речью может быть проведена по следующим критериям (Ромм С.З., 1966).
1) Нормальный слух – восприятие шепотной речи с расстояния 6 метров.
2) Понижение слуха в небольшой степени – восприятие шепотной речи на расстоянии 1-5 метров.
3) Понижение слуха средней степени – восприятие шепотной речи до 1 метра.
4) Понижение слуха сильной степени – шепотная речь не воспринимается.
Зная количественные соотношения показателей восприятия шепотной и разговорной речи, врач может провести качественный анализ слуховой чувствительности: предположить, какие по высоте звуки плохо воспринимаются обследуемым (при небольшой и средней потери слуха). Если обследуемый плохо слышит шепотную речь и хорошо разговорную, то у него можно предположить нарушение восприятия тонов выше 1000 Гц. Такие нарушения чаще имеют место при поражении звуковоспринимающего аппарата (базальном кохлеите) и реже – при демпферном типе поражения звукопроводящего аппарата (наличие жидкости в среднем ухе). Если обследуемый хорошо воспринимает шепотную речь, но встречает затруднения при восприятии разговорной речи, можно предположить нарушение звуковой чувствительности к тонам ниже 1000 Гц. Это более характерно для эластического типа поражения звукопроводящего аппарата (нарушение подвижности цепи слуховых косточек и барабанной перепонки) и апикального кохлеита.